Общая анестезия не является естественным процессом для живого организма. Все без исключения препараты, для общей и местной анестезии, обладают определённой токсичностью и побочным эффектом. Возможно развитие непредсказуемых индивидуальных реакций животного (индивидуальная гиперчувствительность, анафилаксия, злокачественная гипертермия и т.д.).
Существуют определённые факторы риска при проведении различных видов анестезиологических мероприятий. Факторы анестезиологического риска делятся на следующие группы:
- Объективно-предсказуемый риск. В этом случае у животного есть сопутствующая патология, которая вовремя обнаружена, и есть возможность её устранения или поддержания во время анестезии.
- Объективно не предсказуемый фактор. Сюда относятся непредсказуемые индивидуальные реакции организма пациента, такие как индивидуальная гиперчувствительность, анафилаксия, злокачественная гипертермия и др.
- Ятрогенный фактор риска. Как бы не хотелось говорить на такую тему, но к этому риску относится ошибки врача-анестезиолога. К большому сожалению, такие случаи не единичные.
В данной статье хочу подробно остановиться на теме «Злокачественной гипертермии» (ЗГ) — достаточно редком, но серьезно угрожающем жизни животного паталогическом состоянии организма. Так что же из себя представляет синдром злокачественной гипертермии? Какие факторы развития синдрома? Методы лечения и профилактики?
Злокачественная гипертермия является наследственным синдромом, проявляющимся во время общей анестезии или сразу после неё. Характеризуется состоянием острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры с повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией углекислого газа и тепла, что характеризуется резким повышением температуры тела до 40-41 градуса С. Свое название «злокачественная» данная гипертермия получила ввиду того, что понизить температуру тела животного всеми возможномы способами удается крайне сложно (иногда для этого может потребоваться много часов), а иногда и вовсе не удается. Единственный препарат, который может относительно адекватно бороться с данным патологическим синдромом – Дантролен. Но его практически невозможно достать за пределами Европы. Без активной врачебной помощи, направленной на снижение температуры тела, животные нередко погибают.
Пусковым механизмом, как правило, могут быть препараты: кофеин, галатон, сукцинилхолин, а также использование других анестетиков, в частности, дроперидола, энфлюрана, дезфлюрана, севофлюрана, фентанила, пентобарбитала, тиамилала (это барбитурат ультракороткого действия). Отдельно в ветеринарии выделяют такое состояние, как стресс-синдром. Когда нарушается механизм контроля кальция, приводящий к истощению резерва ионов кальция. Нарушение метаболизма кальция делает мышцу более восприимчивой к активизации и действию определённых лекарственных препаратов (галотона, кофеина), что вызывает выход кальция из саркоплазматического ретикулума (сеть мембран, окружающих каждое мышечное волокно). Предположительно, это происходит в результате генных мутаций. В следствие чего в кровь выбрасывается чрезмерное количество кальция. У животных с патологией сердечно-сосудистой системы даже слабое раздражение приводит к высвобождению большого количества кальция, и, как следствие, наступает ригидность мускулатуры.
Существует породная предрасположенность к злокачественной гипертермии. К таким породам относятся: сенбернары, лабрадоры-ретриверы, поинтеры, спаниели, грейхаунды, доберманы, боксёры , мопсы, французские бульдоги, чау-чау и пушистые собаки белого окраса, например, самоеды.
Собаки, склонные к злокачественной гипертермии, могут быть нервозны, с гипервозбудимым характером, и сложно поддающиеся дрессировке. У кошек ЗГ встречается спорадически. Предрасположенность к злокачественной гипертермии, по некоторым данным, увеличивается при наличии у животного эпилепсии или эпилептиформных припадков в анамнезе.
Далее я хочу привести пример из собственной практики.
В наш Центр на приём привели французского бульдога, возраст 1,6 лет. Месяц назад у собаки случился первый эпиприступ продолжительностью до 1 минуты. Наблюдалось слюнотечение, самопроизвольное мочеиспускание. В течение полугода наблюдались у своего доктора с атопическим дерматитом и отитом. Когда произошел второй приступ, владельцы решили обратиться к нам с целью полноценного обследования, включая компьютерную томографию, которая, как известно, у животных проводится под общей анестезией. Как отмечают владельцы животного, собака перед приступом несколько часов вела себя беспокойно, металась по квартире, не могла найти себе место. В летний период времени наблюдается одышка и характерные хрюкающие звуки.
При осмотре была выявлена аномалия нёбной занавески – ее удлинение (брацихефалический синдром). В области вентральной поверхности шеи наблюдалась глубокая пиодермия (фурункулез — эритема с 25-копеечную монету, с гнойным и геморрагическим содержимым). Наблюдалось хрипящее дыхание. Температура тела животного на момент осмотра была 38,4. Был рекомендован развёрнутый биохимический анализ крови, общий анализ крови, томография головы с целью, прежде всего, исключения опухолевого процесса и гидроцефалии. При проведении исследования анестезия осуществлялась препаратами домитор и дипрофол. После проведения исследования животному вводили антиседан, фуросемид, аскорбиновую кислоту, дексаметазон, L-лизин. По результатам исследования органических патологий головного мозга у животного выявлено не было. На протяжении выхода из наркоза температура у собаки держалась в границах нормы. Через полтора часа после окончания анестезии (которая в общей сложности длилась 15 минут) у животного начался резкий подъем температуры тела до 41 градуса. После введения комплекса жаропонижающих препаратов и проведения общих охлаждающих процедур температура снизилась, в течение 60 мин, до 40,0 градусов, но затем, в течение последующего часа, несмотря на продолжение всех активных действий по снижению температуры тела животного, наблюдался подъём температуры до 40,8 . При этом наблюдалась, тахикардия, мышечный тремор. Для снижения температуры тела применялись следующие мероприятия и препараты:
- Инфузионная терапия холодными растворами
- Общее охлаждение тела животного (холодные компрессы, лёд )
- Анальгин, Димедрол, Но-шпа
- Клизма холодной водой
- Жаропонижающие свечи
- Натрия гидрокарбонат 4% ректально
Еще через два часа температура тела животного снизилась до 39,5 градусов и на протяжении еще двух последующих часов опустилась до 38,5. Животное было оставлено на стационаре для активного наблюдения. Больше подъёмов температуры тела у собаки не наблюдалось.
Существуют описанные случаи, похожие на ЗГ, когда подъём температуры тела наблюдался у собак через 20 и, даже, 44 часа после анестезии. Вопрос о злокачественной гипертермии полностью не изучен у людей, а в ветеринарной медицине вызывает множество споров. Существуют только некоторые скудные исследования и описания случаев злокачественной гипертермии у животных.
Нарушение функций центра терморегуляции также может происходить при черепно-мозговой травме, опухолях мозга и под действием некоторых лекарственных препаратов.
В литературных данных есть упоминания, что умеренно выраженная абортивная форма ЗГ встречается значительно чаще, чем фульминантная (молниеносная). Абортивная форма поддаётся симптоматическому лечению. Молниеносная (фульминантная) форма практически не поддаётся коррегированию, и довольно быстро наступает летальный исход.
Уже по собственному опыту могу сказать, что злокачественная гипертермия ЗГ — это синдром, который встречается не только в гуманной, но и в ветеринарной медицине. А значит, это общемедицинская проблема, которая до конца не изучена и требует дальнейших исследований.
Золотым стандартом диагностики в медицине ЗГ — галотан-кофеиновый тест, на разрыве мышечного волокна. Животным так же возможно провести такое исследование. А также рекомендуют тест на осмотическую устойчивость эритроцитов, лимфоцитарный кальциевый тест и биохимический тест на дефект транспорта кальция в саркоплазматическом ретикулуме, изолированном от скелетной мышцы. К сожалению, такие методы практически недоступны в практической медицине и ветеринарии. На данное время также не существует доступных генетических тестов, позволяющих идентифицировать ЗГ и стресс-синдром или генетический носитель данного заболевания. Но такие работы уже ведутся и, возможно, в будущем появится ДНК-тест для диагностики ЗГ.
В мире на сегодняшний день имеется только один специфический препарат, помогающий при ЗГ –Дантролен (синоним дантролиум). Это мышечный релаксант, который применяется преимущественно для предупреждения и лечения ЗГ. Применяют его главным образом для предупреждения и купирования синдрома ЗГ при проведении общей анестезией и хирургического вмешательства. Он может также применяться для снижения спастичности при поражениях спинного мозга, миозитах и других патологических процессах, сопровождающихся мышечной спастичностью. Назначают Дантролен внутривенно и внутрь (per os). Внутривенно вводят профилактически за 1 час до анестезии пациентам, у которых в анамнезе уже была отмечена злокачественная гипертермия, или животным группы риска. Внутрь препарат назначают в течение 1-2 дней до и после проведения анестезии. Рекомендуемая доза для животных 3-5 мг/кг внутривенно или перорально. Дантролен признан всеми медицинскими сообществами и является жизнеспасающим препаратом.
Но, к великому сожалению, дантролен достаточно проблематично приобрести в пределах постсоветских стран, в частности Украины и России, так как этот препарат не имеет регистрации.
При купировании Злокачественной Гипертермии важно устранение запускающего фактора и симптоматическое лечение:
- Применение Дантролена
- Интубация и подача кислорода через интубационную трубку
- Инфузионная терапия холодными растворами под контролем диуреза
- Анальгин, димедрол, супрастин внутривенно или внутримышечно
- Активное охлаждение поверхности тела животного (пузыри со льдом, компрессы с ледяной водой)
- Клизма с холодной водой
- Лидокаин для купирования тахиаритмии
- Жаропонижающие свечи
Так, в результате проведения анализа нашего клинического случая можно сказать, что животные с патологией головного мозга (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, опухоль мозга и т.д) входят в группу анестезиологического риска, обусловленного объективно непредсказуемым фактором развития злокачественной гипертермии. И требуют за собой серьёзного и динамического контроля параметров жизнедеятельности организма в условиях стационара в течение нескольких дней или, как минимум, в первые несколько часов после окончания проведения общей анестезии.
Анна Слюсаренко
Врач-анестезиолог ДВДЦ
2012
Собаки, склонные к злокачественной гипертермии, могут быть нервозны, с гипервозбудимым характером, и сложно поддающиеся дрессировке. У кошек ЗГ встречается спорадически. Предрасположенность к злокачественной гипертермии, по некоторым данным, увеличивается при наличии у животного эпилепсии или эпилептиформных припадков в анамнезе.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.