Дифференциальная диагностика рвоте и поносе у кошек и собак

Диареей у собаки считают жидкие испражнения, каловые массы могут быть просто водянистыми. Что же именно определяется как понос?

Частое испражнение в небольшом объёме (до 4 раз в сутки);

Животному больно испражнятся, оно начинает скулить или стонать;

Поведение становится взволнованным или апатичным и вялым.

Иногда в вышеописанным добавляются и другие симптомы поноса у собаки:

Может поменяться цвет кала;

В фекалиях замечена кровь и слизь;

Добавляется многократная пенистая или обычная рвота;

Показатели температуры или высокие или наоборот очень заниженные;

Экскременты очень дурно пахнут;

Пёс отказывается пить или наоборот испытывает частую чрезмерную жажду.

Как долго может продолжаться понос

Длительный понос у питомца насторожит кого угодно. Но понятие «длительный» растяжимо. Если причины появления диареи естественные, то она закончится в ближайшие сутки, не причинив существенного дискомфорта.

Бывает так, что у собаки жидкий стул больше 4 раз в сутки, или он длится свыше 2 суток. Здесь уже появляется серьёзная опасность обезвоживания.

Иногда понос бывает затяжным и длится до недели. Это показатель того, что причина носит бактериальный характер и нужно время на её устранение. Это тот самый случай, когда обращение к ветеринару обязательно.

Проявление хронической формы диареи обусловлено разными причинами. Если вы заметили такую особенность организма своей собаки, проконсультируйтесь со специалистом. Это может быть признаком аллергии или реакцией на стресс.

У пса понос с кровью и (или) слизью

Пугает ситуация, когда у собаки кровяной понос или (и) со слизью в кале. Не ждём, а отвозим любимицу в ветклинику для прохождения обследования. Там будет оказана немедленная помощь.

Вероятной причиной может стать механическое повреждение стенок кишечника, опухоль. Здесь поможет только оперативное вмешательство.

Анализ крови покажет, есть ли анемия и что может стать началом воспалительного процесса. Там же возьмут на анализ кал и сделают рентген брюшной полости.

Причиной также могут стать болезни органов ЖКТ, паразиты, атипичная форма бешенства, отравления, кровотечения в толстом кишечнике, чумка. Чтобы выявить истинную причину и устранить её, нужно проводить обследование.

Что делать при кровавом поносе

Тревожный симптом крови в жидком кале может пропасть сам собой, к примеру, если виной процессу стали царапины на внутренних стенках кишечника. А может привести к плачевному результату.

После обследования врач назначит ряд лечебных мер. Если не потребуется операция, то собаке назначат приём ранозаживляющих средств.

Отравление лечится промыванием желудка прямо в клинике, приём адсорбентов, уколы антибиотиков.

Дисбактериоз устраняют добавлением клетчатки в рацион, например, отрубей. Потребуется введение пробиотикой, помогут антиспетики и иммуномодуляторы.

Глистные инвазии любого характера лечат антипаразитарными средствами, такими как мильбемакс, макмирор, альбендозол.

Резкое зловоние при диарее указываю на дисбактериоз, несварение, переедание или же у собаки есть какие то хронические скрытые болезни органов ЖКТ. В таком случае резкий запах будет постоянным спутником испражнений.

В домашних условиях рекомендуется общая терапия, приемлемая для всех типов поноса. А вот если диагноз точно установлен, то уже будет назначено точное лечение с применением медикаментов.

В целом, актуальными остаются вышеописанные рекомендации по диете, установлении причины, регулярном питье, приёму пробиотиков.

Актуально запомнить способы, которые помогут исключить появления поноса у собаки:

Нельзя предлагать питомице косточки и маленькие предметы для игр. Их легко проглотить. Если пёсик не подавится, то предмет может поранить стенки кишечника.

Не должно быть внезапных перемен в меню. Если по какой-то причине решено перейти на новый рацион, то этот переход должен быть постепенным.

Объедкам с хозяйского стола место в мусорном ведре, а не в тарелке у собаки!

Верный путь к кишечному расстройству — прогулка у мусорных контейнеров, а также питьё грязной несвежей воды.

На прогулке друг семьи не должен угощаться собачьими и другими фекалиями.

Пропуск прививок и пренебрежение дегельминтизацией не ведёт к здоровью кишечника, а несёт с собой ряд очень серьёзных проблем.

Стресс тоже источник кишечного расстройства, так что помним, что собаку мы завели, чтобы заботиться о ней!

Когда, несмотря на принятые меры, кал остаётся водянистым, то требуется ряд лечебных мер.

Диарея (понос) – нарушение работы тонкого или толстого отделов кишечника, проявляющееся учащением стула, изменением его консистенции (до жидкого, кашицеобразного состояния) и увеличением объёма каловых масс (увеличением доли жидкости и преждевременной эвакуацией содержимого кишечника). Диарея у собак и кошек является защитной реакцией в ответ на скопление в кишечном тракте значительного количества токсичных веществ. Она может быть центрального происхождения(при поступлении в кровь значительных концентраций микробных токсинов, ядовитых веществ, токсических продуктов промежуточного обмена,образующихся при недостаточной концентрации кислорода) или возникать при аутоинтоксикации (например, уремия при почечной недостаточности), эндокринных заболеваниях (патология щитовидной железы – тиреотоксикозы), различных аллергопатиях.

Следует отметить, что, понос у кошек и собак- это не отдельное заболевание, а только клинический признак, который является результатом заболеваний тонкого, толстого или нижних отделов толстого кишечника и прямой кишки. Примечательно, что диарея может сопровождать другие системные заболевания (инфекции, заболевания обмена веществ, желёз внутренней секреции и т.д.), где нарушение работы кишечника является не первопричиной, а только следствием. Поэтому дача симптоматических средств из «домашней аптечки», таких как левомицетин, фурозалидон, но-шпа и т.п., когдане выявлены истинные причины поноса у питомца, в корне неправильна. Это может только привести к хроническим и осложнённым формам болезней, которые сложнее поддаются лечению и даже могут стать причиной летального исхода.

Поскольку причины нарушения работы тонкого или толстого отделов кишечника могут быть достаточно многочисленны, чтобы правильно поставить диагноз и назначить соответствующее лечение диареи и кошек и собак, необходимо произвести тщательное исследование анамнеза заболевания и при необходимости составить план диагностических мероприятий.

По номенклатуре различают два типа диареи: острую и хроническую. Острая характеризуется внезапностью возникновения, ярко выраженной клинической картиной, быстрым развитием, и в некоторых случаях, самостоятельным купированием в сроки менее 7 дней.Данную форму также разграничивают на простую и угрожающую жизни. Первый тип встречается наиболее часто из всех видов нарушения работы кишечника. Причинами его возникновения могут быть:
1. погрешности в кормлении (изменение в рационе, пищевые отходы, инородные предметы, химикаты и токсины, ядовитые растения),
2. паразитарные заболевания (нематодоз, лямблиоз, кокцидиоз),
3. коронавирусная инфекция,
4. clostridiumperfingens (бактериальная инфекция),
5. идиопатическая причина.

Причинами острой диареи, угрожающей жизни, могут быть:
1. обструкции кишечника (инородное тело, инвагинация),
2. парвовирусный энтерит (панлейкопения),
3. хронические вирусные инфекции кошек (инфекционный перитонит, лейкемия),
4. геморрагический гастроэнтерит,
5. паразитарные заболевания в тяжёлой форме (анкилостомоз, трихуроз),
6. системные заболевания (заболевания печени, поджелудочной железы, острая почечная недостаточность, чума собак, отравление лососем, инфекционный гепатит собак, лептоспироз)
7. простейшие инфекции – лямблиоз, токсоплазмоз.

Хронические формы поносов, как правило, имеют затяжную форму(неделя, месяц и более), цикличность (рецидивы и ремиссии), сопровождаются значительными изменениями аппетита (от полифагии (обжорства) до анорексии (полный отказ от корма)), выраженным обезвоживанием (более5%), снижением массы тела. Причиной хронической диареи является поражение непосредственно слизистой оболочки кишечника, хронические инфекции (лептоспироз, токсоплазмоз), хронические заболевания печени, поджелудочной железы.

Для того, чтобы нормализовать работу кишечника, недостаточно устранить причину вызвавшую нарушение моторики. Необходимо понимать механизм причинно-следственной связи диареи. Это позволит правильно подобрать лечение поноса у собаки или кошки, а не ограничиваться назначением «стандартных» спазмолитических и анальгезирующих препаратов.

Существует четыре основных механизма, нарушение которых приводит к диарее:

1. осмос (диффузия жидкости в сторону большей концентрации растворённого вещества) –ситуация, когда питательные вещества не перевариваются и не абсорбируются (не всасываются) должным образом, а остаются в просвете ЖКТ, они начинают притягивать воду за счёт осмоса.

2. повышенная проницаемость слизистых оболочек вызывает поступление жидкости, электролитов, белков и эритроцитов в просвет кишечника. Причиной, чаще всего, являются образовавшиеся эрозии, язвы слизистой оболочки, воспалительные и неопластические процессы.

3. гиперсекреция –в случае, когдачрезмерная стимуляция крипт энтероцитов (клеток, отвечающих за секрецию) скоплением непереваренных пищевых масс приводит к секреции большого объёма жидкости, который превышает всасывающую способность кишечника.

4. нарушение моторики кишечника — второстепенное осложнение, приводящее к продвижению пищи со скоростью, слишком быстрой для переваривания и абсорбции(всасыванию)питательных веществ и жидкости. Следует расценивать это, как защитную функцию организма, заключающуюся в попытке избавиться от скопившихся в просвете кишечника токсичных веществ. Однако при стойком длительном нарушении моторики теряется большое количество жидкости, что может привести к обезвоживанию.

5. угнетение простагландинов изофермента ЦОГ2,участвующих в регуляции целости слизистых ЖКТ (бесконтрольное применение НПВС и преднизолона), помимо диареи нередко вызывает мелену (кишечное кровотечение).

Кишечник у животных также, как и у человека, имеет два отдела:
1. тонкий кишечник(двенадцатипёрстная, тощая, подвздошная кишка). Здесь, под воздействием пищевых секретов печени, поджелудочной железы, желёз тонкой кишки и остатков соляной кислоты, которая не нейтрализовалась при переходе пищевого кома из желудка в кишечник, происходит основное пищеварение с последующей абсорбцией (всасыванием) питательных веществ и жидкости.

2. толстый кишечник(слепая, ободочная, прямая кишка). Основная функция заключается во всасывании жидкости , формировании и выведении каловых масс.

В связи с таким функциональным различием отделов кишечника, различают тонкокишечную и толстокишечную диареи. Дифференциальная диагностика этих форм основана на ряде клинических признаков:

Следует отметить тот факт, что нередко отмечаются смешанные формы заболевания тонкого и толстого отделов, в данном случае будут наблюдаться симптомы поражения обоих отделов кишечника.

Клиническая картина тонкокишечной и толстокишечной диареи, острой и хронической формы будет иметь характерные клинические признаки. Общими для всех форм диареи могут быть такие, как угнетение, снижение аппетита, рвота, болезненность и дискомфорт при пальпации брюшной стенки, учащение дефекации, жидкая или кашицеобразная консистенция каловых масс. При тонкокишечной диарее пальпаторно можно выявить присутствие газов, жидкости в петлях кишечника, прощупать инородное тело, выявить увеличение лимфатических узлов. Толстокишечную диарею определяют посредством анамнестических данных и общего анализа кала.

При всех типах диареи важно определить степень дегидратации (обезвоживания организма). Клинически дегидратацию выявляют по таким признакам, как сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи (расправление кожной складки), степени наполнения капилляров, энофтальму (западение глазного яблока). Лёгкая диарея редко приводит к значительным изменениям водно-электролитного баланса, однако диарея средней тяжести, или профузная форма, могут привести к серьёзным метаболическим нарушениям вплоть до гиповолемического шока.

Клинические признаки острой диареи могут быть связаны с системной причиной и включают:
1. повышение температуры, которое вызывает парвовирусная инфекция, инфекционный гепатит собак, чума собак, лептоспироз, заболевания печени, панкреатит.
2. желтуха (появление желтушного оттенка кожи, слизистых оболочек глаз, ротовой полости) – заболевания печени, панкреатит, лептоспироз.
3. асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости) – хронические вирусные инфекции кошек, заболевание печени, инфекционный гепатит собак.
4. лимфаденопатия – новообразования, инфекционный гепатит собак.
5. олигурия/анурия (отсутствие или уменьшение количества мочи)– при острой почечной недостаточности, лептоспирозе.
6. истечения из глаз, носа,кашель – токсоплазмоз, чума собак, инфекционный гепатит собак.
7. неврологический синдром (парезы, параличи, хромота, судороги, нарушение координации) –чума собак, токсоплазмоз, лейкемия кошек, инфекционный перитонит кошек.

Для хронической формы диареи характерны снижение массы тела, что связано с нарушением всасывания питательных веществ из-за обширных поражений слизистой кишечника, наличием признаков хронических заболеваний печени, почек, поджелудочной железы, хронических инфекционных заболеваний (лептоспироз, хронических вирусных инфекций кошек), признаки истощения (хроническая мальабсорбция – неспособность всасывания переваренных частиц корма), хроническая вялость и болезненное состояние.

Присутствие признаков желудочно-кишечных заболеваний достаточно распространённое явление среди мелких домашних животных. В редких случаях диагноз может быть поставлен на основании только первичного осмотра и данных анамнеза. Как правило, возникает необходимость прибегнуть к различным тестам. Самое сложное, в данном случае,это правильно выбрать тест. Чаще всего диагностические мероприятия начинаются с проведения гематологических исследований. Однако, исследования крови в диагностике заболеваний ЖКТ не обладают высокой ценностью и применяются чаще для диагностики системных заболеваний, которые могли повлечь нарушение работы ЖКТ. Наиболее информативным может быть исследование кала, ультразвуковое исследование брюшной полости, обзорное рентгенографическое исследование, проведение специальных диагностических тестов (измерение фоллатов, кобаламина), эндоскопия кишечника. Дополнительную информацию можно получить при исследовании мочи (гидратационный статус, белок, креатинин), рвотных масс (инвазии – нематода Оllulanustricuspis). При исследовании системных заболеваний, сопровождающихся диареей, могут быть проведены некоторые специфические тесты характеризующие работу печени (тест на желчные кислоты), поджелудочной железы (панкреатическая липаза, трипсиноподобная иммунореактивность), желёз внутренней секреции (тироксин, стимуляции АКГТ).

Лечение поноса у кошек и собак зависит от лежащей в его основе причины. Основные принципы назначения терапии:
1. жидкостная терапия – восполнение дефицита жидкости и коррекция электролитного баланса посредством введения солевых, питательных растворов подкожно/внутривенно;
2. детоксикация – введение сорбентов реros, для инактивации возможного скопления в просвете кишечника токсичных веществ при стойком нарушении работы кишечника;
3. восстановление микрофлоры кишечника;
4. назначение лечебной диеты;
5. нормализация моторики кишечника;
6. анальгезия при абдоминальных болях;
7. гастропротекторы при механическом повреждении слизистых оболочек кишечника;
8. антибиотикотерапия для подавления вторичной бактериальной флоры;
9. специфические противомикробные/противопаразитарные препараты (на основании диагностики — giardia, clostridia, salmonella, escherechia, toxoplasma, leptospira);
10. иммуномодулирующие препараты при вирусных заболеваниях;
11. противорвотные – при наличии рвоты, для предотвращения дегидратации;
12. кровоостанавливающие – при наличии кровотечений из ЖКТ;
13. устранение механических причин, которые могли послужить первопричиной заболевания кишечника (хирургическое иссечение новообразований, устранение заворота, инвагинация кишечника, удаление инородных тел);
14. лечение системных заболеваний печени, почек, поджелудочной железы, щитовидной железы, коры надпочечников.

Правильно разобраться в характере диареи, найти ее причину и вылечить, способен только ветеринарный врач, обладающий необходимыми знаниями, опытом, опирающийся на лабораторную диагностику. Не стоит пытаться помочь вашему питомцу самостоятельно – ведь, не зная причину диареи, очень легко навредить. Будьте внимательны и ответственны, если у собаки или кошки начался понос, первое, что нужно делать – это незамедлительно обратиться к специалисту!

© Васильев Александр Олегович, ветеринарный врач-терапевт
Московская городская ветеринарная помощь
Вызов врача на дом: (495) 995-06-32, (495) 747-77-05.

Следует отметить, что, понос у кошек и собак- это не отдельное заболевание, а только клинический признак, который является результатом заболеваний тонкого, толстого или нижних отделов толстого кишечника и прямой кишки. Примечательно, что диарея может сопровождать другие системные заболевания (инфекции, заболевания обмена веществ, желёз внутренней секреции и т.д.), где нарушение работы кишечника является не первопричиной, а только следствием. Поэтому дача симптоматических средств из «домашней аптечки», таких как левомицетин, фурозалидон, но-шпа и т.п., когдане выявлены истинные причины поноса у питомца, в корне неправильна. Это может только привести к хроническим и осложнённым формам болезней, которые сложнее поддаются лечению и даже могут стать причиной летального исхода.

Жалобы на хроническую диарею кошек в клинической ветеринарии довольно часты. Болезнь характеризуется 3-4-недельным энтеритом или повторяющейся диареей. В отличие от острой диареи, которая часто проходит сама собой и не требует активных действий (кроме случаев бактериальной или вирусной диареи, а также закупорки ЖКТ), случаи хронической диареи заслуживают пошагового подхода для постановки диагноза и предложения специфической терапии.

Этиология
В Таблице 1 представлены возможности дифференциальной диагностики хронической диареи (поноса) у кошек. Более подробно с этим вопросом можно ознакомиться по работам, перечисленным в списке литературы (1-3).

Самые распространенные причины поноса у кошек:

• паразиты (особенно простейшие, так как на них не влияют классические антигельминтные препараты),
• воспалительные заболевания ЖКТ (inflammatory bowel disease, IBD),
• гипертиреоидизм,
• лимфома ЖКТ.

Гиперчувствительность к корму, как сообщали в одном исследовании (4), являлась причиной приблизительно в 30% случаев. Эту причину очень трудно дифференцировать от IBD, поскольку у большинства больных кошек наблюдаются гистологические изменения, характерные для хронических воспалительных процессов в кишечнике (4), а также потому, что для постановки окончательного диагноза требуется испытание исходным рационом, которое владельцы часто отказываются проводить. В отличие от большинства случаев IBD, тяжесть клинических признаков при этом заболевании снижается в течение 2-3 дней после изменения состава диеты у чувствительных к кормам кошек (4).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика хронической диареи кошек:

Желудочно-кишечные причины:

Метаболические/эндокринные причины:

Анамнез и клинический осмотр
Хронология дегельминтизации, характеристика типа диареи (тонкий или толстый кишечник, см. Таблицу 2) и полная история кормления являются ключевыми пунктами при сборе анамнеза. Необходимо документировать предшествующую терапию, особенно применение антибиотиков, так как оно может быть связано с нарушением бактериальной микрофлоры и вторичной хронической диареей. Если имела место рвота, то этот факт тоже нужно отметить. Клинический осмотр должен быть полным, включая пальпирование живота и тщательное изучение вентральной поверхности шеи, в частности щитовидной железы.

Таблица 2. Характеристика диареи тонкой и толстой кишок:

Диагностические исследования
Вначале необходимо провести исследование фекалий на паразиты. Флотация фекалий должна быть проведена в трех повторах, чтобы увеличить чувствительность метода на лямблиоз (2) или изоспороз. Также применяют специфическое окрашивание и иммунологические (или ПЦР) тесты на Tritrichomonas foetus или Cryptosporidium parvum.

Основные лабораторные исследования включают полный анализ крови и биохимию, в том числе тест на общий тироксин, особенно у старых кошек. Цель состоит в том, чтобы исключить нарушения обмена веществ и выявить какие-либо возможные последствия первичной кишечной болезни, такие как гипоальбуминемия, гипохолестеролемия или любые нарушения электролитического баланса. Умеренное увеличение уровней аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы часто наблюдается при гипертиреоидизме и хроническом воспалении кишечника.

Следующий шаг в случае неопределенных результатов предыдущих тестов должен быть направлен на выявление заболеваний поджелудочной железы, включая экзокринную недостаточность и хронический панкреатит соответственно с измерением fTLI (иммунореактивность трипсина кошек) или fPLI (иммунореактивность панкреатической липазы кошек) в крови. Концентрация фолатов и кобаламина в сыворотке крови должны также быть измерены, чтобы диагностировать возможное нарушение всасывания этих витаминов и начать возмещение в случае недостатка кобаламина. Для поиска внутренних изменений, особенно в печени, поджелудочной железе, стенке кишечника и брюшных лимфатических узлах, используют УЗИ. Пункция наблюдаемых аномалий тонкой иглой может помочь в постановке диагноза рака или панкреатита. При подозрении на недостаточность печени рекомендуют определение желчных кислот до и после кормления. Отклонение результатов от нормы являются показателем к биопсии печени.

После этого этапа, если окончательный диагноз все еще не поставлен, биопсия кишечника помогает дифференцироваться между хроническим воспалением и неоплазией. Если УЗИ живота выявило какое-либо фокусное (очаговое) поражение, рекомендуется биопсия на всю толщину стенки и экстирпация массы.

Так как у кошек холангиты (холангиогепатиты), панкреатиты и воспаление кишечника (IBD) часто связаны между собой, биопсию печени и поджелудочной железы нужно проводить одновременно (5). К биопсии рекомендуются все три сегмента тонкого кишечника. Если УЗИ не показывает очаговых поражений, может быть выполнена эндоскопическая биопсия. В этом случае, вероятно, более эффективно будет произвести отбор образцов желудка и двенадцатиперстной кишки путем верхней эндоскопии, но также толстой и подвздошной кишок через колоноскопию, в частности, в связи с тем, что воспаление кишечника и неопластические повреждения могут распределяться неравномерно.

Ниже представлены три клинических случая для иллюстрации методов лечения хронической диареи кошек.

Случай 1 — лямблиоз
Восьмимесячная домашняя овариэктомированная короткошерстная кошка поступила с жалобой на хроническую диарею продолжительностью 4 месяца.
Кошке были проведены: дегельминтизация (включая празиквантел/пирантел и мильбемицин), изменения в рационе (включая легко усвояемую пищу и диету с ранее не применявшимися источниками белка), а также курс метронидазола в течение одного месяца (10 мг/кг два раза в день). Эти меры оказались неэффективными. По анамнезу диарея, казалось, была смешанного типа (тонкая и толстая кишка), с увеличенным объемом стула, иногда с сильным поносом и слизью.
Владелец не заметил каких-либо изменений в поведении кошки, рвота не наблюдалась, но в последние несколько недель была замечена полифагия.
Животное в основном находилось в доме и выгуливалось во внутреннем дворе всегда под контролем владельца. При клиническом осмотре кошка была живой, настороженной и чувствительной, вес был ниже нормы, с индексом тела 2-3/9, и составлял 2,5 кг. Пальпирование живота показало, что газ/жидкость наполняют петли кишечника без боли или существенного расширения. Дальнейший осмотр отклонений не выявил.

Рисунок 1. Трофозоиты лямблии в мазке свежих фекалий.

Исследование мазка свежих фекалий (Рисунок 1) и флотационный метод выявили лямблиоз с более чем 500 цистами Giardia в грамме экскрементов. Тесты FeLV и FIV были отрицательными, стандартный анализ крови и биохимия не показали отклонений. Кошке провели курс метронидазола 25 мг/кг дважды в день в течение 10 дней. Через 2 дня после начала лечения владельцы позвонили и сообщили, что тяжесть диареи снизилась, но спустя 10 дней после завершения состояние снова ухудшилось.
Скрининг фекалий на паразиты показал, что кошка была все еще заражена. Также проводился скрининг на Cryptosporidium spp. и ПЦР на обнаружение Tritrichomonas foetus. Результаты были отрицательными по обоим тестам.
В беседе с владельцем выяснилось, что свободно гуляющая кошка иногда играла с котенком во внутреннем дворике. Рекомендовали обработать обеих кошек фенбендазолом (50 мг/кг один раз в день) курсом на четыре дня и повторно проверить фекалии после обработки. Был дан совет о дезинфекции туалетного лотка и мест выгула кошек щелочными аммонийсодержащими средствами. Кошек выкупали и обсушили, чтобы по возможности исключить присутствие цист в шерстном покрове. Повторные исследования фекалий в конце обработки и через три недели после нее дали отрицательный результат. И даже спустя год после лечения о рецидиве заболевания не сообщалось.

Этот случай демонстрирует, что паразитизм должен быть всегда вверху списка возможных причин при дифференциальной диагностике хронической диареи кошек. Лямблиоз часто дает рецидивы, потому что антигельминтики, обычно используемые для кошек, неэффективны против лямблий. Распространенность его у кошек варьируется от 2,4% до 10,2% при исследовании методами флотации или антигенными тестами (6-9), но по сообщениям из Австралии зараженность составляла до 80% при исследовании методом ПЦР (7).

Рецидив после первой обработки мог, вероятно, быть объяснен зараженностью окружающей среды и другой кошки цистами. Персистенцию цист также объясняли их переносом на шерсти кошек (2). Но этот рецидив мог также быть связан с резистентностью к метронидазолу. Исследование фекалий в конце курса лечения не проводилось, но, тем не менее, было принято решение об отмене применяемого препарата и о назначении фенбендазола. Даже притом, что фенбендазол в данном случае оказался эффективным, при обработке против лямблиоза кошек «препаратом выбора» является метронидазол, который, по недавним сообщениям, очень эффективно останавливает образование спор у группы хронически зараженных кошек (10). Фенбендазол не одобрен к применению для кошек, он прекращал распространение цист только у 4 из 8 кошек с сопутствующей инфекцией Giardia и Cryptosporidium (11).

По данным одного исследования, у взрослых здоровых кошек можно без риска применять дозы фенбендазола, в 5 раз превосходящие рекомендуемые (12), но недавно был описан случай серьезной реакции гиперчувствительности (идиосинкразия) у кота (13). Лямблии чувствительны к уровню влажности и погибают в сухой среде. Но основной проблемой является персистенция цист в местах содержания животного. Цисты погибают при температуре выше 55°С. Наилучшими являются дезинфектанты, содержащие соединения четырехвалентного аммония. Эффективны также хлорсодержащие средства (2).

Помимо круглых червей, могут обнаруживаться другие кишечные паразиты, особенно у молодых кошек с постоянной диареей: Isospora felis, Cryptosporidium parvum и Tritrichomonas foetus. Интересно, что недавнее исследование сообщило об ассоциации диареи и заражения кошек Giardia spp. и Cryptosporidium spp. и отсутствие таковой при заражении Isospora spp. или Toxocara cati (8). Поэтому диарея не является надежным показателем инвазии кишечных паразитов.

В случаях хронической диареи с неясным диагнозом после завершения первого диагностического теста и невозможности провести полный скрининг фекалий на паразиты (флотация в 3 повторах с центрифугированием), вероятно, разумным будет применение антигельминтиков параллельно с метронидазолом. Это позволит воздействовать на лямблии и, возможно, отменит необходимость инвазивных процедур, таких как эндоскопия или хирургическая биопсия.

Случай 2 — гипертиреоидизм
Девятилетний кастрированный кот был доставлен с первичной жалобой на 5-месячную диарею и потерю в весе. Владелец также сообщил, что за прошедший месяц у кота наблюдалась рвота примерно 3 раза в неделю. Кот, единственное домашнее животное у владельца, безвыгульно содержался в квартире. Некоторые изменения в рационе и курс антибиотикотерапии улучшения не дали. Коту в течение 6 недель была дважды проведена дегельминтизация фенбендазолом (50 мг/кг дважды в сутки, в течение 4 дней). Тесты ВИК (вирус иммунодефицита кошек) и ВЛК (вирус лейкемии кошек), сделанные за 6 недель до поступления, были негативными. При клиническом осмотре были отмечены беспокойство и повышенная чувствительность, индекс кондиции тела был снижен (2/9), других отклонений не наблюдалось. При пальпировании щитовидная железа была в норме. Систолическое кровяное давление, последовательно и неоднократно измеряемое методом допплеровской ультрасонографии, составило 210 мм рт. ст. Исследование зрения прошло без замечаний, аномалий тонов сердца при аускультации не наблюдалось. Исследование фекалий, проведенное на трех различных образцах, паразитов не выявило. Полный анализ крови дал нормальные результаты, но полная биохимия показала повышение уровня щелочной фосфатазы (140 ед/л при норме 15-80 ед/л) и аланинаминотрансферазы (130 ед/л при норме 12-85 ед/л). Анализ мочи (удельный вес составил 1,042) не выявил отклонений. Ультрасонография брюшной полости патологии не также не выявила.

На данном этапе для этой кошки с хронической диареей и одновременным увеличением уровней ферментов печени были выдвинуты следующие предположения:

• хронические заболевания печени,
• хронический панкреатит,
• IBD или кишечная неоплазия и гипертиреоидизм.

Наличие гипертонии без каких-либо симптомов почечной недостаточности позволило принять за основную версию о гипертиреоидизме. Общий тироксин плазмы оказался на уровне 75 нмоль/л (нормальные показатели: 15-52 нмоль/л), и после этого был поставлен диагноз «гипертиреоидизм». Был произведен высев мочи на питательные среды, так как известно о частом инфицировании мочевых путей у кошек с гипертиреоидизмом (14). Результаты были отрицательными. Коту назначили мерказолил 2,5 мг дважды в день и одновременно амлодипин 0,625 мг один раз в день для купирования гипертонии, потому что кровяное давление было достаточно высоким и возникла угроза повреждения органов. Спустя неделю систолическое кровяное давление составило 166 мм рт. ст., стул улучшился, но все еще был мягким. Эхокардиография не показала никаких признаков гипертрофии. Через 3 недели после начала лечения уровень общего тироксина плазмы составил 30 нмоль/л, поэтому поддержали первоначальную дозировку мерказолила. Увеличения уровней креатинина и мочевины не наблюдалось, показатели биохимии, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы были в норме. Стул нормализовался. Систолическое давление — 156 мм рт. ст., и животное было поддержано на амлодипине.

Этот случай показывает, что нарушения обмена веществ никогда не следует исключать из списка возможных диагнозов при хронической диарее кошек и что прежде всего нужно исключить гипертиреоидизм — а только затем продолжать дифференциальную диагностику, особенно у кошек старше 7 лет со сниженной массой тела.

Случай 3 — воспалительное заболевание кишечника (IBD)
Поступила восьмилетняя домашняя короткошерстная овариэктомированная кошка с жалобой на повторяющуюся диарею в течение 8 месяцев, с одновременным снижением массы тела. Аппетит был непостоянным, иногда наблюдалась рвота, но не больше, чем три раза в неделю. Изредка стул содержал свежую кровь и слизь. Потуг и внезапной диареи не наблюдалось, в среднем было 2-3 стула в день, изредка с некоторыми затруднениями. Исследования на ВИК (вирус иммунодефицита кошек) и ВЛК (вирус лейкемии кошек) были отрицательными. Кошку по рекомендации ветеринарного врача дегельминтизировали дважды в месяц празиквантелом и пирантела памоатом без каких-либо изменений. Месячный курс метронидазола клинического состояния кошки не улучшил, как и изменения в рационе.
Клинический осмотр не выявил патологии, дегидратация отсутствовала. При абдоминальной пальпации отметили незначительное утолщение петель кишечника.

Были выдвинуты следующие возможные этиологические факторы диареи тонкого и толстого кишечника у 8-летней кошки:

• паразиты, особенно лямблии, принимая во внимание последнюю дегельминтизацию,
• причины метаболического характера, особенно гипертиреоидизм и болезни печени,
• хронический панкреатит или экзокринная недостаточность поджелудочной железы,
• первичная болезнь кишечника, включая хроническое воспаление и неоплазию.

Полный анализ крови не выявил изменений, за исключением легкой нерегенеративной анемии, которую сочли симптомом хронической болезни. Тест на коагуляцию, выполненный из-за сообщения о свежей крови в кале, оказался в норме. Флотация в трех повторах и реакция на антиген лямблий были негативны. За исключением сниженного альбумина плазмы (20 г/л, норма — 25-38 г/л) при нормальном глобулине и небольшом увеличении щелочной фосфатазы (110 ед/л, норма — 12-85 ед/л), биохимия крови, включая общий тироксин, была нормальной.

Анализ мочи не показывал протеинурии, удельная масса — 1,038. Таким образом, у этой кошки диарея сопровождалась гипоальбуминемией. Следовательно, основными возможными причинами могли быть: заболевание печени, возможно, связанное с хроническим панкреатитом, потеря протеина через ЖКТ (из-за хронического воспаления или первичной неоплазии кишечника) и экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Определение желчных кислот до и после кормления позволило исключить печеночную недостаточность. УЗИ брюшной полости не выявило изменений в печени или поджелудочной железе, но слизистая оболочка тонкого кишечника имела патологию (Рисунок 2), и брыжеечные лимфоузлы были увеличены.

Рисунок 2. Ультрасонография брюшной полости случая № 3. Изображение петли середины тощей кишки, демонстрирующее утолщение стенки (3,1 мм). Наблюдается утолщение во внешнем мускульном слое, вся наружная серозная оболочка имеет нерегулярную структуру.

Иммунореактивность трипсина сыворотки не вышла из нормального диапазона, что позволило исключить экзокринную недостаточность поджелудочной железы, но сывороточный кобаламин был значительно снижен (190 нг/л, норма — 290-1499 нг/л). Концентрация фолата сыворотки без отклонений. В связи с серьезностью клинической картины и наличием смешанной диареи была выполнена гастродуодено- и колоноскопия. Аномальной, из-за повышенной неоднородности и рыхлости, была признана только слизистая двенадцатиперстной кишки (Рисунок 3).

Рисунок 3. Вид двенадцатиперстной кишки случая №3 при эндоскопии. Обратите внимание на измененную, зернистую структуру слизистой оболочки.

Биопсии были взяты в желудке, нисходящей двенадцатиперстной, толстой и, вслепую, в подвздошной кишке. Кошку перевели на исключающую диету на основе гидролизата соевого белка и назначили метронидазол 10 мг/кг дважды в день в течение 4 недель. Из-за уменьшенной концентрации сывороточного кобаламина терапию дополнили инъекциями витамина В₁₂ (250 мкг/кг один раз в неделю подкожно в течение 6 недель).

Отчет гистопатолога указывал на серьезное лимфопластическое воспаление тонкого кишечника с очень сильными инфильтрациями и архитектурными изменениями, но результаты биопсии были сочтены недостоверными. Патолог сообщил, что он не может исключить вероятность лимфомы из-за очень поверхностного способа проведения биопсии. Иммуногистохимическое окрашивание биопсий (15) также не позволило определиться между двумя возможностями. Желудок и слизистую оболочку толстой кишки сочли нормальными. Рассматривая возможность лимфомы, решили провести биопсии на полную толщину кишечной стенки прежде, чем применять иммунодепрессивную терапию. Исследованию подверглись три сегмента тонкой кишки, ткани увеличенного лимфоузла, поджелудочной железы и печени. Печень и поджелудочную железу сочли здоровыми, а версия о тяжелом хроническом воспалении малого кишечника была подтверждена (Рисунок 4).

Рисунок 4. Гистопатологическая картина биопсии тощей кишки на всю толщину (случай № 3). Архитектура ворсинок разрушена, имеют место притупление и, местами, слияние кончиков ворсинок, умеренное расширение центрального сосочка и выступающих гладкомышечных волокон. Прослойка усвоения диффузна и пропитана увеличенными числами зрелых лимфоцитов и плазматических клеток, которые размывают крипты в 7-9 клетках толстого слоя. Также наблюдается увеличение числа внутриэпителиальных лимфоцитов. Эпителий слизистой оболочки незначительно утончен, с кубовидными энтероцитами, что часто уменьшает четкую щеточную каемку эпителиальной ткани.

После этих процедур лимфому исключили. Кошке поставили окончательный диагноз «воспалительное заболевание кишечника» (IBD).

Лечение заключалось во введении преднизолона по следующей схеме: 2 мг/кг дважды в день в течение 5 дней, в течение следующей недели 1,5 мг/кг дважды в день и 1 мг/кг дважды в день — в течение второй недели. Через 3 недели животное представили на повторный осмотр. Стул был полуоформленным, но все еще влажным, следов крови или слизи не наблюдалось. За это время прибавка в весе составила 0,4 кг. Спустя 6 недель концентрация сывороточного кобаламина пришла в норму. Поэтому кошке было назначено 250 мкг кобаламина подкожно каждые 4-6 недель. Дозировка преднизолона была прогрессивно уменьшена, и через 3 месяца животное было клинически здорово. После этого введение стероидов (1 мг/кг через день) и исключающую диету применяли еще 6 недель. Незначительные ежегодные рецидивы купируют курсом метронидазола или преднизолона и кобаламина. Лечебный рацион применяется на постоянной основе.

IBD — «диагноз исключения», когда не подтвердились другие возможные причины хронического воспаления (например рак, паразиты, инфекция, пищевая аллергия или системная болезнь). Этиология и патогенез этой болезни до конца не выяснены, предполагают, что причиной может быть реакция гиперчувствительности слизистой оболочки кишечника.

Она также может развиться из-за снижения толерантности кишечной иммунной системы к следующим факторам:

• постоянным внутриполостным антигенам, таким как бактерии нормальной микрофлоры или компоненты корма;
• случайным внутриполостным антигенам, например, таким как бактерии-нерезиденты или паразиты (16).

При IBD обычно рекомендуются изменения в рационе, а именно применение исключающей диеты, диеты на основе ранее не применявшихся белков или рациона, обладающего повышенной усвояемостью. Сама по себе лечебная диета, как правило, малоэффективна, и поэтому её рекомендуется, по крайней мере на первых этапах, дополнять антибиотикотерапией. Недавнее исследование на кошках продемонстрировало зависимость между количеством бактерий, прикрепленных к слизистой оболочке, и тяжестью тканевых поражений при IBD (17). Более того, число прикрепленных Enterobacteriaceae, E. Coli и Clostridium spp. коррелировало с тяжестью клинических признаков и уровнем продукции мРНК цитокинов (17). Эти результаты увеличивают вероятность участия бактерий в патогенезе IBD кошек и оправдывают применение антибиотиков в подобных случаях.

При неэффективности вышеперечисленных мер применяют иммунодепрессанты. Рекомендуется начать со стероидов и затем добавить или применить другой препарат в случае их недостаточного действия (Таблица 3).

Таблица 3. Препараты, применяемые для лечения IBD у кошек:

Недостаток кобаламина часто встречается у кошек с желудочно-кишечными заболеваниями в США, особенно при IBD и алиментарной лимфоме (18,19). Однако распространенность гипокобаламинемии может быть ниже в других странах, таких как Великобритания (20).
Так как она указывает на серьезное расстройство обмена веществ, уровень кобаламина нужно отслеживать и корректировать, чтобы нормализовать метаболизм и улучшить клиническую картину (18).

Описанный случай IBD необычен в связи с возможностью постановки диагноза «лимфома» по результатам эндоскопических биопсиий — а следовательно, с необходимостью проведения биопсии на всю толщину кишки для дальнейшего исследования. Имеются сообщения о невозможности достоверно дифференцировать IBD и лимфому по результатам эндоскопических биопсий тонкой кишки (21). В данном случае лимфому требовалось исключить прежде, чем применять стероиды, из-за риска возможной вторичной резистентности к химиотерапии.

• Hall EJ, German AJ. Diseases of the small intestine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, St Louis: Elsevier-Saunders; 2005; 6: 1332-1377.
• Marks SL, Willard MD. Diarrhea in kittens. In: August JR, ed. Consaltations in Feline Internal Medicine. St Louis: Elsevier-Saunders; 2006, pp.133-144.
• Washabau RJ, Holt DE. Diseases of the large intestine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, St Louis: Elsevier-Saunders; 2005; 6: 1378-1407.
• Guilford WG, Jones BR, Markwell PJ, et al. Food sensitivity in cats with chronic idiopathic gastrointestinal problems. J Vet Intern Med 2001; 15: 7-13.
• Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis in cats. J Am Vet Med Assoc 1996; 209: 1114-1116.
• Hill SL, Cheney JM, Taton-Allen GF, et al. Prevalence of enteric zoonotic organisms in cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 687-692.
• McGlade TR, Robertson ID, Elliot AD, et al. High prevalence of Giardia detected in cats by PCR. Vet Parasitol 2003; 110: 197-205.
• Mekaru SR, Marks SL, Felley AJ, et al. Comparison of direct immunofluorescence, immunoassays, and fecal flotation for detection of Cryptosporidium spp. and Giardia spp. in naturally exposed cats in 4 Northern California animal shelters. J Vet Intern Med 2007; 21: 959-965.
• Tzannes S, Batchelor DJ, Graham PA, et al. Prevalence of Cryptosporidium, Giardia and Isospora species infections in pet cats with clinical signs of gastrointestinal disease. J Feline Med Sutg 2008; 10: 1-8.
• Scorza AV, Lappin MR. Metronidazole for the treatment of feline giardiasis. J Fe(me Med Surg 2004; 6: 157-160.
• Keith CL, Radecki SV, Lappin MR. Evaluation of fenbendazole for treatment of Giardia infection in cats concurrently infected with Cryptosporidium parvum. Am J Vet Res 2003; 64: 1027-1029.
• Schwartz RD, Donoghue AR, Baggs RB, et al. Evaluation of the safety of fenbendazole in cats. Am J Vet Res 2000; 61: 330-332.
• Jasani S, Boag AK, Smith КС. Systemic vasculitis with severe cutaneous manifestation as a suspected idiosyncratic hypersensitivity reaction to fenbendazole in a cat. J Vet Intern Med 2008; 22: 666-670.
• Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease. J Feline Med Surg 2007; 9: 124-132.
• Waly NE, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR, et al. Immunohistochemical diagnosis of alimentary lymphomas and severe intestinal inflammation in cats. J Comp Pathol 2005; 133: 253-260.
• Jergens AE, Crandell JM. Clinical staging for inflammatory bowel disease. In: August JR, ed. Consultations in Feline Internal Medicine. St Louis: Elsevier-Saunders; 2006, pp. 127-132.
• Janeczko S, Atwater D, Bogel E, et al. The relationship of mucosal bacteria to duodenal histopathology, cytokine mRNA, and clinical disease activity in cats with inflammatory bowel disease. Vet Microbiol 2008; 128: 178-193.
• Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern Med 2005; 19: 155-160.
• Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, et al. Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease. J Vet Intern Med 2001; 15: 26-32.
• Ibarrola P, Blackwood L, Graham PA, et al. Hypocobalaminaemia is uncommon in cats in the United Kingdom. J Feline Med Surg 2005; 7: 341-348.
• Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al. Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 1447-1450.

Оливье Доссен,
отделение медицины внутренних болезней, университет штата Иллинойс, США

Рисунок 1. Трофозоиты лямблии в мазке свежих фекалий.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.