Синдром Кушинга у собак: вчера и сегодня
Масимов Э.Н., к.б.н., ветеринарный врач ИВЦ МВА, г.Москва
Устойчивое длительное повышение уровня кортизола в крови, сопровождаемое нарушением ряда клинических функций называется синдромом Кушинга (гиперадренокортицизм). Гиперадренокортицизм ассоциирован с излишней продукцией или экзогенным введением глюкокортикоидов, и является одной из наиболее часто диагностируемой эндокринопатией у собак.
В гуманной медицине можно встретить такое понятие как «синдром Иценко-Кушинга», «болезнь Иценко-Кушинга». Эти два определения имеют довольно четкие различия. Так, например, болезнь Иценко-Кушинга, нейроэндокринное заболевание. Синдромом Иценко-Кушинга принято обозначать новообразование надпочечника, доброкачественного или злокачественного характера.
В ветеринарной медицине, как правило, таких строгих разграничений нет. Под термином «синдром Кушинга» принято подразумевать и новообразование надпочечника, так и новообразование гипофиза, так и ятрогенную форму заболевания.
Надпочечник, или адреналовая железа – парный инкреторный орган, который располагается у краниального конца почки, соединяясь с ней жировой тканью и кровеносными сосудами. В формировании надпочечников учувствуют мезодерма в виде межпочечной ткани, являющейся производным метамерно расположенных утолщений перитонеального эпителия, и супреренальной, или хромаффинной ткани, развивающейся из зачатков симпатических нервных узлов. Из-за срастания двух типов железистой ткани образуются две части надпочечника – кора и мозговое вещество, каждая из которых вырабатывает «свои гормоны». Кортикостероиды вырабатывает кора надпочечников, а норадреналин и адреналин – мозговое вещество. Из особенности строения у собак можно отметить его длину – 1-2см, удлиненно-овальную форму, а также характерный желтоватый оттенок 1 .
В основе гиперадренокортицизма собак лежат множественные патофизиологические нарушения, но все они сводятся к хроническому избытку кортизола в организме.
Патофизиологическая классификация причин синдрома Кушинга собак включает:
- Гипофизарные опухоли, продуцирующие и секретирующие избыточное количество АКТГ, сочетающееся с вторичной гиперплазией надпочечников.
- Ятрогенные факторы вследствие передозировки экзогенного АКТГ или избыточной терапии глюкокортикоидами.
- Первичный избыток кортизола, который автономно секретируется аденомой или карциномой надпочечников 5 .
У 80-85% собак со спонтанно развившимся синдромом Кушинга имеют гиперкортицизм, зависимый от гипофиза, т.е. избыточную секрецию АКТГ гипофизом, которая вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и повышенную концентрацию глюкокортикоидов в плазме крови. Почти у всех собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом имеется гипофизарная аденома, чаще всего локализованная в передней доле.
Первичные опухоли коры надпочеников, как аденомы, так и карциномы, по-видимому, развиваются автономно 5 . Процессы, приводящие к образованию опухолей коры надпочечников, изучены недостаточно. Секреция кортизола в данных случаях носит неупорядоченный, эпизодический характер.
Стоит также отметить, что двусторонние опухоли коры надпочечников и по литературным данным, и по личному наблюдению автора, встречаются у собак редко. В исследовании Hoerauf, Reusch в 2020г у 15 исследованных собак с синдромом Кушинга, который был вызван активными опухолями коры надпочечников, у трех собак опухоли имелись в обоих железах.
Гиперадренокортицизм встречается у собак среднего или старого возраста, с возрастным диапазоном от 2 до 16 лет и средним возрастом 7-9 лет. По данным ряда авторов, патология надпочечникового происхождения встречается у более пожилых собак, чей средний возраст 11-12 лет. Породной предрасположенности нет. Из практики автора чаще всего данное заболевание диагностируется у собак пород такса, пинчер, пудель. Половая предрасположенность также отсутствует.
Рис.1 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.
Клинические признаки гиперадренокортицизма весьма разнообразны. Самый частый симптомокомплекс это полиурия/полидипсия. Полидипсия – состояние, когда потребление воды свыше 100 мл/кг веса тела в течения дня, и полиурия, определяемая как продукция мочи свыше 50 мл/кг веса тела в течение дня, наблюдаются в большинстве случаев гиперадренокортицизма.
Далее, из симптомов, можно выделить полифагию, отвисший живот, алопеции, медленный рост шерсти, мышечная атрофия, одышка, у сук встречается анэструс, неврологические симптомы.
Также одним из «показательных» симптомов являются именно дерматологические признаки заболевания. Кожа, особенно на вентральной стороне живота, истончается и теряет эластичность. Вены живота выступают и легко заметны через тонкую кожу. Имеется повышенное образование поверхностных чешуек, и наблюдаются комедоны, вызванные закупоркой фолликулов, особенно вокруг молочных желез 3 .
Избыточное выделение кортизола негативно влияет на один из циклов роста волоса – анаген. Происходит истончение шерстного покрова, приводящее к билатеральной симметричной алопеции. Голова, лапы и хвост обычно поражаются последними.
Гиперадренокортицизм начинается незаметно для владельцев собаки и медленно прогрессирует в течение месяцев.
На текущее время диагностика синдрома Кушинга разнообразна. Для постановки диагноза можно использовать различные лабораторные методы, визуальную диагностику, а также проводить диагностические тесты.
Ультразвуковая диагностика применима только в случае дифференциации ГАК надпочечникового происхождения от патологии гипофиза.
Рис.2 Патологический надпочечник.
Особое внимание стоит уделить гематологическим и биохимическим исследованиям крови. У собак, с предварительным диагнозом ГАК можно выделить следующие особенности лабораторных исследований.
Клинический анализ крови: нейтрофилия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения. В биохимическом исследовании наблюдается повышение уровня триглицеридов и холестерина, снижение уровня мочевины, повышение щелочной фосфатазы.
Стоит уделить внимание и анализу мочи, в результатах которого отмечается снижение удельного веса.
Рис.3 Собака шитцу, 9 лет, гипофизарная форма ГАК.
Редко проводимое исследование при подозрении на ГАК – радиография. При данном исследовании отмечают признаки остеопороза, минерализации надпочечников. Адреномегалия является крайне редкой находкой при рентгенографии брюшной полости, все же большое увеличение предполагает, но не диагностирует, наличие карциномы надпочечников.
Компьютерная томография – дорогостоящий вид исследования, в последнее время все чаще применяемый для визуализации новообразования гипофиза, опухолей надпочечников, гиперплазии надпочечников.
Диагностические тесты, применяемые в практике, являются подтверждением или полным опровержением диагноза. Скрининг-тесты – АКТГ-стимулирующий тест, а также проба с низкими уровнями дексаметазона. В арсенале ветеринарного врача также имеется тест на соотношение кортизол/креатинин в моче. У всех исследований есть и свои преимущества, и свои недостатки.
Из личного опыта автора, соотношение кортизол/креатинин в моче, не является тестом, на который можно полагаться при постановке окончательного диагноза. Данный тест используется в практике крайне редко. Данное соотношение является идеальным для исключения гиперадренокортицизма (если результат в норме), но не подтверждает наличие заболевания. В данном случае моча должна быть собрана дома, утром, при спонтанном мочеиспускании, без стресса. Чувствительность данного теста приближается к 98% 3 .
Рис.4 Собака пинчер, 7 лет, сука, новообразование надпочечника.
Дексаметазоновая проба (проба с низкими уровнями дексаметазона) – у пациента собирают около 3 мл плазмы или сыворотки для определения концентрации кортизола; далее, вводят внутривенно дексаметазон из расчета 0,01мг/кг; далее, собирают вторую пробу для определения концентрации кортизола через 3-4 часа и третью пробу через 8 часов после введения дексаметазона.
Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона не подходит для определения ятрогенного гиперадренокортицизма. Также она довольно длительна по продолжительности – 8 часов. Тем не менее, она более надежна для подтверждения гиперадренокортицизма, так как позволяет диагностировать у собак все случаи гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения и в 90-95 % случаях гипофизарный гиперадренокортицизм. Концентрация кортизола более 40 нмоль/л через 8 часов предполагает подтверждение диагноза гиперадренокортицизм.
Стимулирующая проба с АКТГ является лучшим выбором для дифференциации спонтанного и ятрогенного гиперадренокортицизма. Проба с АКТГ является незаменимой для мониторинга лечения синдрома Кушинга.
Техника проведения данного теста: Взятие пробы крови для определения базального уровня кортизола. Далее, введение 0,25 мг синтетического АКТГ внутривенно или внутримышечно. Собакам весом менее 5кг – 0,125мг. Взятие второго образца крови через 30-60 мин после введения АКТГ внутривенно и 60-90 мин, — после внутримышечного введения. Результаты теста считаются позитивными, если после стимуляции АКТГ уровень кортизола вырос> 600 нмоль/л у собак с характерными клиническими признаками. Уровень кортизола 3 .
Хирургическое лечение применимо в случае с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения имеет лучший прогноз, если опухоль может быть полностью удалена хирургическим путем. Односторонняя адреналэктомия требует большого опыта и экспертной оценки, из-за сложной анатомии. Техника хорошо описана с использованием паракостального, бокового доступа. Во время проведения операции и после нее требуется дополнительное введение глюкокортикоидов и минералокортикоидов, так как кора противоположного надпочечника будет атрофирована и не способна адекватно отвечать на стресс.
Хирургическое лечение применимо и в случае с гипофизарным происхождением ГАК. Но хирургическое вмешательство, в данном случае, технически сложная и ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью. Частыми осложнениями являются кровотечение и неполная визуализация и удаление большего поражения. Может развиться транзиторный несахарный диабет.
Медикаментозное лечение применяется довольно широко. Даже несмотря на официальную недоступность на территории России таких препаратов как Трилостан или Митотан, их применение является по сути единственным лечением ГАК.
Назначение в виде лечения препаратов с содержанием кетоконазола или L-дипренила является малоэффективным и практически не используется. Альтернативная терапия имеет или минимальный эффект, либо эффект отсутствует вовсе. Мелатонин, метапирон, бромокриптин – все эти препараты не имеют доказанной эффективности при лечении ГАК 2 .
Препаратом выбора, на взгляд автора, является Трилостан («Веторил»). Трилостан — обратимый конкурентный ингибитор 3β- гидроксистероиддегидрогеназы, блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Дозировки, применяемые для животных – от 2,5 до 5мг/кг, 1 раз в день. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л 7 .
Митотан эффективный и относительно безопасный препарат для применения у собак с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения. Однако собаки с опухолью надпочечников склонны быть более устойчивыми к митотану, чем собаки с гипофизарным гиперадренокортицизмом. Митотан назначают внутрь в дозе 50 мг/кг/день. Его следует давать вместе с кормом, так как это жирорастворимый препарат. Лечение митотаном относительно безопасно, а побочные эффекты, которые возникают наиболее часто, например, анорексия, рвота или диарея, редко серьезны, при условии, что их рано заметили, так что лечение митотаном может быть приостановлено.
Подводя итог данному обзору, можно отметить широкие возможности диагностики синдрома Кушинга, а также распространенные методы лечения данного заболевания. Продолжительность жизни собаки с ГАК, в среднем, 30 месяцев. Так, например, пациент бостон-терьер «Тема», являющийся пациентом автора, на текущий момент имеет продолжительность жизни после постановки диагноза 18 месяцев.
Также необходимо отметить факт, что в 80-85% случаев диагностируется гипофизарный гиперадренокортицизм.
Редко проводимое исследование при подозрении на ГАК – радиография. При данном исследовании отмечают признаки остеопороза, минерализации надпочечников. Адреномегалия является крайне редкой находкой при рентгенографии брюшной полости, все же большое увеличение предполагает, но не диагностирует, наличие карциномы надпочечников.
Синдром Кушинга
Синдром Кушинга- заболевание, подавляющее большинство клинических проявлений которого является следствием хронического избытка кортизола и избыточного его действия на органы и ткани.
Синдром Кушинга подразделяют на АКТГ-зависимый, АКТГ-независимый и ятрогенный.
В основе АКТГ-зависимого синдрома лежит повышенное образование АКТГ( гормона гипофиза) и избыточная стимуляция им надпочечников. При этом АКТГ может образовываться как непосредственно в гипофизе (болезнь Кушинга), так и в злокачественных опухолях.
АКТГ-независимый синдром включает в себя доброкачественную или злокачественную опухоль одного из надпочечников, или двустороннее образование узлов в надпочечниках ( пигментная кортикальная болезнь)
Ятрогенный синдром Кушинга возникает при длительном лечении большими дозами кортизола или его аналогами.
Больные жалуются на мышечную слабость, уменьшение мышечной массы, прибавку веса с неравномерным распределением жира. Туловищное ожирение встречается у подавляющего числа пациентов. Отложение жира происходит на верхней половине туловища, лице, животе. Лицо круглое, «лунообразное». Накопление жира в области 7 шейного позвонка получило название «бычий горб». На конечностях и ягодицах жира мало, вплоть до его отсутствия. Также характерны изменения со стороны кожи. Кожа тонкая, «пергаментная», через нее можно видеть капиллярную сеть. Кроме того, на коже возникают сине-багровые полосы- стрии в местах растяжения: на боковых поверхностях живота, грудной клетки.
При синдроме Кушинга у больных часто развивается остеопороз, что проявляется переломами при самых незначительных повреждениях.
Для синдрома Кушинга характерно наличие высоких степеней ожирения. У подавляющего числа больных развивается артериальная гипертензия, для которой характерно повышение диастолического давления, систолическое обычно остается нормальным или умеренно повышенным. У 20-25% больных развивается сахарный диабет, так как кортизол увеличивает образование глюкозы печенью и снижает чувствительность тканей к инсулину.
Избыток кортизола приводит к психическим нарушениям, которые проявляются депрессиями, повышенной раздражительностью, возможно развитие психозов.
У женщин с синдромом Кушинга возникают проблемы с менструациями, вплоть до их полного прекращения( аменореи), у мужчин часто развивается импотенция.
Основными осложнениями синдрома Кушинга являются компрессионные переломы позвоночника, переломы шейки бедра, повышенное образование камней в почках. Артериальная гипертензия может осложнится мозговыми инсультами, инфарктами, нарушениями сердечного ритма.
-гормональное обследование ( определение уровня кортизола и АКТГ в крови), определение уровня кортизола в моче.
-компьютерная томография или МРТ
-при наличии опухоли гипофиза применяют оперативное лечение, также возможно применение лучевой терапии, радиоактивного золота. Симптоматическое лечение проводится препаратами, подавляющими образование кортизола.
Больные жалуются на мышечную слабость, уменьшение мышечной массы, прибавку веса с неравномерным распределением жира. Туловищное ожирение встречается у подавляющего числа пациентов. Отложение жира происходит на верхней половине туловища, лице, животе. Лицо круглое, «лунообразное». Накопление жира в области 7 шейного позвонка получило название «бычий горб». На конечностях и ягодицах жира мало, вплоть до его отсутствия. Также характерны изменения со стороны кожи. Кожа тонкая, «пергаментная», через нее можно видеть капиллярную сеть. Кроме того, на коже возникают сине-багровые полосы- стрии в местах растяжения: на боковых поверхностях живота, грудной клетки.
Лекарства и процедуры для лечения синдрома Кушинга у собак. Важная информация
Синдром Кушинга или гиперкортицизм — достаточно распространённое гормональное нарушение. Вариантов лечения совсем немного, у каждого свои плюсы и минусы, но каждый из них — это способ продлить собаке жизнь как минимум на 2,5 -3 года.
Говоря о лечении гиперкортицизма, как и в остальных случаях, всегда сразу ставится акцент на том, что метод будет полностью зависеть от формы заболевания. Однако в этом случае выбор способа играет роль исключительно в ситуации, когда речь идёт о хирургическом вмешательстве.
В отношении медикаментозной терапии лечение будет зависеть от причины заболевания, которых всего три:
- На протяжении длительного времени собака принимала гормоны, близкие по составу с кортизолом.
- Гиперсекреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) аденомой гипофиза.
- Гиперсекреция кортизола корой поражённого опухолью надпочечника.
В этих случаях лечение будет этиотропным: направленным на первопричину развития патологии.
Гипофизарный (аденома гипофиза)
При гипофизарном гиперкортицизме опухолью поражён гипофиз головного мозга.
Чрезмерная концентрация кортизола происходит по причине того, что аденома не даёт больше возможности гипофизу адекватно реагировать на уже и без того существующий в крови кортизол. Продолжает всё дальше и больше стимулировать его выработку.
Чтобы это прекратить, опухоль подлежит удалению. Но чтобы на это решиться, необходимо быть очень смелым владельцем. Во-первых, нет никаких гарантий, что собака благополучно перенесёт операцию.
Во-вторых, далеко не каждая клиника согласится на подобное вмешательство и, в третьих, с этим заболеванием питомец может жить на поддерживающей медикаментозной терапии (такой же, как и при аденоме надпочечника) и без подобного серьёзнейшего вмешательства.
При поражённых надпочечниках
Если опухоль локализована в надпочечнике, происходит следующее: она работает в абсолютно автономном режиме и не подчиняется сигналам гипофиза прекратить синтез кортизола. В это время, в качестве ответной реакции, гипофиз мобилизуется и прекращает продуцировать АКТГ, который изначально ответственный за выработку глюкокортикоидов (кортизола).
Из наиболее эффективных препаратов для устранения этой проблемы ветеринары называют Лизодрен (Митотан) и Веторил.
Механизм действия Лизодрена — в выборочном поражении коры надпочечников. Таким образом угнетается её слишком активная работа. Лечение делится на 2 части: инициирующую и поддерживающую.
Инициирующее лечение длится ровно до тех пор, пока у собаки не понижается нездоровый аппетит, неуёмная жажда, а количество мочеиспусканий не превышает обычную норму здоровой собаки.
Как только это происходит, собаку немедленно стоит показать ветеринару и проверить уровень кортизола тестированием с АКТГ.
На этом этапе дозировка Лизодрена составляет 50 мг/кг в сутки. Чтобы слишком пагубно не влиять на слизистую желудка, суточную дозу стоит разделить на 2 приёма и давать собаке вместе с кормом или сразу после еды.
Когда результаты тестирования покажут концентрацию 30-140 моль/л, ежедневный приём пора прекращать и переходить на поддерживающую терапию с интервалом 1 раз в неделю. Дозировка становится 25-50 мг/кг в неделю. Опять же, в целях щадящего режима для желудка, это количество желательно разделить на 3 приёма. Обязательные контрольные тесты и осмотры будут необходимы собаке с периодичностью 1 раз в 4-6 месяцев.
Веторил действует, ничего не разрушая, а блокируя один из ферментов, который превращает холестерин в кортизол.
Главный принцип — начинать с малой дозы и увеличивать её постепенно. 1-2 мг/кг в сутки по утрам вместе с кормом или после еды. Через 10-14 дней собаку необходимо привезти на обязательный осмотр и тестирование. Немаловажно, чтобы питомец был доставлен к доктору по прошествии 2-4 часов после приёма Веторила.
Аналогично, как и в случаях с Лизодреном, при малейших возникающих расстройствах ЖКТ приём препарата необходимо прекратить и сообщить об этом лечащему врачу. Такие симптомы могут означать наступивший гипокортицизм и высокую вероятность летального исхода.
Важно. Диагностика синдрома Кушинга всегда должна проводиться предельно тщательно. Любая ошибка в назначении препарата или его дозировки при этой патологии может стоить животному жизни.
Ятрогенный
Лечение многочисленных аллергий, дерматитов, тяжёлых воспалений сопровождается гормональными препаратами. К примеру, препараты Дексаметазон и Преднизолон очень эффективны в борьбе со многими нарушениями, но их бессистемный или неоправданно продолжительный приём вызывает ятрогенный синдром Кушинга у собаки.
Симптомы внешне ничем не отличаются от симптомов общей патологии и, как правило, полностью со временем пропадают после полной отмены принимаемых глюкокортикостероидов. В совсем запущенных случаях может оказаться необходимой пожизненная терапия, как и в ситуациях с поражающей аденомой.
Необходимо ли оперировать?
В отдельных случаях сложность синдрома Кушинга — в его диагностике. Не всегда у собаки будут ярко выражены все основные симптомы. Когда клиническая картина смазана, существует большой риск диагностировать аденому надпочечников по ошибке и провести абсолютно бесполезную операцию.
При опухоли гипофиза из-за чересчур активной нагрузки структура надпочечника меняется. В процессе УЗИ увеличенный надпочечник легко можно воспринять, как поражённый опухолью. Особенно, если у оператора УЗИ немноголетний практический опыт с такими пациентами. Таким образом, собака подвергается риску ненужной безрезультатной операции.
Даже когда диагностикой однозначно установлена опухоль надпочечников, оперативное вмешательство будет приемлемым не для каждой собаки. Например, по причине недопустимой сердечной нагрузки при общей анестезии.
Если говорить о хирургическом устранении аденомы гипофиза, этот метод одновременно и достаточно рискованный для жизни, и совсем не такой необходимый, учитывая возможности поддерживающей медикаментозной терапии.
Заключение
Лечить гиперкортицизм у собаки необходимо пожизненно. Но ежедневный приём назначенных препаратов должен периодически подвергаться контролю за состоянием гормонального фона.
Регулярные визиты к вашему доктору с периодичностью 1 раз в 3 месяца помогут предотвратить внезапный летальный исход питомца. Это объясняется тем, что назначенная изначально доза препарата, которая была самой оптимальной на тот момент, со временем может оказаться для собаки смертельной.
Отсутствие лечения очень быстро приводит к сахарному диабету со всеми вытекающими печальными последствиями.
Синдром Кушинга или гиперкортицизм — достаточно распространённое гормональное нарушение. Вариантов лечения совсем немного, у каждого свои плюсы и минусы, но каждый из них — это способ продлить собаке жизнь как минимум на 2,5 -3 года.
Лечение синдрома Кушинга
Лечение синдрома Кушинга зависит от причины. Ятрогенный синдром (лечение обязательно и в этом случае) предполагает постепенную отмену глюкокортикостероидов (с заменой их при необходимости на другие иммунодепрессанты).
Хорошие результаты при лечении ятрогенного синдрома Кушинга даёт применение локальной абдоминальной декомпрессии. Локальная абдоминальная декомпрессия — физиотерапевтический метод, который хорошо переносится домашними животными. Локальная абдоминальная декомпрессия — это понижение внешнего давления, создаваемое вокруг органов брюшной полости. В норме капиллярная сеть организма задействована не полностью, а всего лишь на одну треть. При понижении внешнего давления начинают раскрываться ранее «спавшие» капилляры. Поэтому эффект локального отрицательного давления (ЛОД) сопровождается значительными местными сдвигами кровообращения, метаболизма, а также существенными рефлекторными реакциями на системном уровне: изменение дыхания, кровообращения, терморегуляции, динамики центрального утомления и др. С помощью ЛОД можно создавать зоны повышенной функциональной активности, которые могут быть использованы как эффективный рычаг для управления обменом веществ и как следствие ускорения восстановительных процессов и повышения работоспособности организма. Преимущества метода локальной абдоминальной декомпрессии заключаются в возможности исключить или ограничить медикаментозную терапию при многих патологиях, в том числе при симптомокомплексе хронической почечной недостаточности. Применение локальной абдоминальной декомпрессии обеспечивает снятие спазма периферических сосудов, отфильтровывание и удаление из кровотока деформированных эритроцитов, эндо- и экзотоксинов, снижение гипоксических явлений в жизненно важных органах. Увеличение кровенаполнения мезентеральных сосудов обеспечивает повышение притока токсинов в просвет кишечника, где они исключаются из циркуляции за счет связывания энтеросорбентом (при предварительном его приеме, за 1,5 — 2 часа до процедуры). Балластные вещества, в первую очередь так называемые пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, лигнин и др.) играют важную роль в нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта, влияют на его моторную активность, скорость всасывания пищевых веществ в тонкой кишке, электролитный обмен в организме, создают среду обитания для бактерий в пищеварительном аппарате и т.д.
Сочетание локальной абдоминальной декомпрессии с приёмом энтеросорбентов значительно улучшает клиническое состояние животных при ятрогенном синдроме Кушинга, способствует более быстрому очищению организма, восстановлению нормальной гипоталамо-гипофизарной функции.
Хорошие результаты при лечении ятрогенного синдрома Кушинга даёт применение локальной абдоминальной декомпрессии. Локальная абдоминальная декомпрессия — физиотерапевтический метод, который хорошо переносится домашними животными. Локальная абдоминальная декомпрессия — это понижение внешнего давления, создаваемое вокруг органов брюшной полости. В норме капиллярная сеть организма задействована не полностью, а всего лишь на одну треть. При понижении внешнего давления начинают раскрываться ранее «спавшие» капилляры. Поэтому эффект локального отрицательного давления (ЛОД) сопровождается значительными местными сдвигами кровообращения, метаболизма, а также существенными рефлекторными реакциями на системном уровне: изменение дыхания, кровообращения, терморегуляции, динамики центрального утомления и др. С помощью ЛОД можно создавать зоны повышенной функциональной активности, которые могут быть использованы как эффективный рычаг для управления обменом веществ и как следствие ускорения восстановительных процессов и повышения работоспособности организма. Преимущества метода локальной абдоминальной декомпрессии заключаются в возможности исключить или ограничить медикаментозную терапию при многих патологиях, в том числе при симптомокомплексе хронической почечной недостаточности. Применение локальной абдоминальной декомпрессии обеспечивает снятие спазма периферических сосудов, отфильтровывание и удаление из кровотока деформированных эритроцитов, эндо- и экзотоксинов, снижение гипоксических явлений в жизненно важных органах. Увеличение кровенаполнения мезентеральных сосудов обеспечивает повышение притока токсинов в просвет кишечника, где они исключаются из циркуляции за счет связывания энтеросорбентом (при предварительном его приеме, за 1,5 — 2 часа до процедуры). Балластные вещества, в первую очередь так называемые пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, лигнин и др.) играют важную роль в нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта, влияют на его моторную активность, скорость всасывания пищевых веществ в тонкой кишке, электролитный обмен в организме, создают среду обитания для бактерий в пищеварительном аппарате и т.д.
Синдром Иценко-Кушинга
… большинство случаев синдрома Иценко-Кушинга имеют ятрогенное происхождение.
Синдром Иценко-Кушинга (синдром Кушинга) – совокупность симптомов, возникающих при длительном воздействии на организм избыточного количества глюкокортикоидов.
Этиология. (1) Опухоль надпочечника (кортикостерома, злокачественная кортикостерома, аденома, аденокарцинома); эктопическая опухоль (АКТГ- или кортикотропин-рилизинг-гормон-продуцирующая опухоль); опухоль гонад (липидно-клеточные опухоли). (2) Двусторонняя (реже односторонняя) АКТГ-независимая нодулярная гиперплазия коры надпочечников. (3) Прием с лечебной целью глюкокортикоидов или, реже, препаратов АКТГ (ятрогенный, или экзогенный, синдром Иценко-Кушинга). Большинство случаев синдрома Иценко-Кушинга имеет ятрогенное происхождение и обусловлено длительным приемом преднизолона, дексаметазона или других кортикостероидов. (!) Следует помнить, что, к развитию клинических проявлений синдрома Иценко-Кушинга может привести ежедневное применение кортикостероидов в дозах, превышающих эквивалент 7,5 мг преднизолона (детям для развития кушингоидных черт достаточно меньших доз), в том числе применение стероидных ингаляторов (например, беклометазона в дозе 200 мкг каждые шесть часов в течение более чем трех месяцев) и других местных стероидных препаратов.
Патогенез. Избыточное количество эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов является ключевым моментом патогенеза синдрома Иценко–Кушинга. Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в том числе сердечной) ткани и кожи, к гипергликемии с развитием стероидного диабета. В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность. Катаболическое действие кортикостероидов на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций, что на фоне дополнительного воздействия глюкокортикоидов на желудочно-кишечный тракт (торможением процессов гидроксилирования кальциферола) в виде уменьшение реабсорбции кальция вызывает развитие остеопороза. Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению. Минералокортикоидная активность способствует активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон и потенцированию эффекта катехоламинов и биогенных аминов с развитием артериальной гипертензии и гипокалиемии. Также, подавление специфического иммунитета на фоне синдрома Иценко–Кушинга приводит к развитию вторичного иммунодефицита.
Клинические проявления. Симптомы при синдроме Иценко-Кушинга (в порядке убывания частоты встречаемости): плетора лица, центральное ожирение (накопление жира в центральной части тела с одновременной его потерей на бедрах, ягодицах и руках), жажда, полиурия и глюкозурия, проксимальная миопатия, гипертензия, депрессия, гирсутизм, импотенция, олиго- или аменорея, абдоминальные стрии, отеки ног, боли в спине или остеопорозные переломы, головные боли, гиперпигментация, кожные инфекции (таким больным присущи кожные инфекции, например отрубевидный лишай, молочница и онихомикоз, причем кожные повреждения заживают с трудом). Еще одним клиническим признаком синдрома Иценко-Кушинга служат истончение кожи и ломкость капилляров, приводящие к легкому и часто спонтанному образованию синяков. (!) К классическим признакам синдрома Иценко-Кушинга у взрослых относятся «лунообразное» лицо, центральное ожирение, плетора лица, буйволиный горб, надключичные жировые подушечки и периферические отеки. У детей самым ранним признаком служит задержка роста; нормальная кривая роста фактически исключает синдром Иценко-Кушинга.
Диагностика. Диагноз ставится клинически, а подтверждается данными лабораторных исследований; то есть врач должен точно определить действительное наличие у пациента гиперкортицизма на основании: (1) клинической картины заболевания (характерный внешний вид, остеопороз, артериальная гипертензия, изменение психики и др.); (2) данных гормонального обследования (резко повышенное содержание уровней кортизола и АКТГ в крови, свободного кортизола и 17-ОКС в моче, высокая дексаметазоновая проба); (3) данных ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии надпочечных желез и головного мозга.
(!) Диагностическая тактика: при подозрении на синдроме Иценко-Кушинга необходимо (1) сразу же направить пациента к эндокринологу, после направления, как правило, (2) дважды проводится определение свободного кортизола мочи и выполняется более специфическое исследование — проба с дексаметазоном в низкой дозе. Пациент принимает по 0,5 мг дексаметазона восемь раз каждые 6 часов. Отсутствие падения кортизола ниже 50 нмоль/л в 9 часов утра по окончании пробы с дексаметазоном в низкой дозе указывает на синдром Иценко-Кушинга. (3) Затем пациента следует направить на дальнейшее обследование. Подтверждение гипофиз-зависимого заболевания основывается на заборе крови из нижнего каменистого синуса для определения в ней уровня АКТГ и последующего введения кортикотропин-рилизинг гормона. Как правило, требуется визуализация: компьютерное сканирование надпочечников, чтобы дифференцировать надпочечниковое и АКТГ-зависимое состояние; магнитно-резонансная томография гипофиза; компьютерное сканирование грудной клетки и брюшной полости при подозрении на эктопическую секрецию АКТГ.
Лечение. В случае обнаружения аденомы надпочечников показана односторонняя адреналэктомия. (!) Железа с другой стороны оказывается атрофичной (по принципу обратной связи) в результате длительного подавления секрецией АКТГ, поэтому пациенту также понадобится заместительная терапия гидрокортизоном вплоть до восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли (например, карциноиды бронхов или тимуса) также требуют удаления. После операции вновь проводится гидрокортизоновое прикрытие. Процесс включения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может занять несколько месяцев. При отсутствии эффекта от операции проводят облучение гипофиза из внешнего источника (4500 Гр в 25 сериях). Если есть противопоказания к проведению оперативного вмешательства, связанные непосредственно с синдромом Иценко-Кушинга, снизить уровень кортизола можно кетоконазолом (начиная с 200 мг). Дозы препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на средний уровень кортизола 200-300 нмоль/л.
После медикаментозного лечения пациент может успешно перенести операцию. При отказе от операции остается возможность длительного лечения кетоконазолом, проводящимся под наблюдением госпитального эндокринолога. Двусторонняя адреналэктомия проводится только в самых тяжелых случаях, когда безуспешно испробованы все остальные методы (она неизбежно приводит к необходимости пожизненной заместительной терапии кортикостероидами и минералокортикоидами).
На фоне лечения основного заболевания, которое привело к развитию синдрома Иценко-Кушинга, обязательно проводится симптоматическая терапия: гипотензивными лекарственными средствами (ингибиторы АПФ, спиронолактон); препаратами калия; сахароснижающими препаратами (в случае необходимости); средствами для лечения остеопороза (препараты, снижающие резорбцию костной ткани – кальцитонины) и бисфосфонатами (этидронат-ксидифон, памидронат, клодронат); активными формами витамина D; препаратами, стимулирующими костеобразование, анаболическими стероидами; антидепрессантами, седативными средствами (при необходимости); витаминотерапия.
Клинические проявления. Симптомы при синдроме Иценко-Кушинга (в порядке убывания частоты встречаемости): плетора лица, центральное ожирение (накопление жира в центральной части тела с одновременной его потерей на бедрах, ягодицах и руках), жажда, полиурия и глюкозурия, проксимальная миопатия, гипертензия, депрессия, гирсутизм, импотенция, олиго- или аменорея, абдоминальные стрии, отеки ног, боли в спине или остеопорозные переломы, головные боли, гиперпигментация, кожные инфекции (таким больным присущи кожные инфекции, например отрубевидный лишай, молочница и онихомикоз, причем кожные повреждения заживают с трудом). Еще одним клиническим признаком синдрома Иценко-Кушинга служат истончение кожи и ломкость капилляров, приводящие к легкому и часто спонтанному образованию синяков. (!) К классическим признакам синдрома Иценко-Кушинга у взрослых относятся «лунообразное» лицо, центральное ожирение, плетора лица, буйволиный горб, надключичные жировые подушечки и периферические отеки. У детей самым ранним признаком служит задержка роста; нормальная кривая роста фактически исключает синдром Иценко-Кушинга.