Гиперадренокортицизм: диагностика и лечение у собак
Автор (ы): Н. А. Игнатенко, кандидат ветеринарных наук, член Европейского общества дерматологов, член Европейского общества эндокринологов, г. Киев / N. Ignatenko DVM, PhD, Member of ESVD, ESVE, Kiev
Журнал: №6 — 2020
Сокращения: АКТГ – адренокортикотропный гормон, КРГ — кортиколиберин, АДГ – антидиуретический гормон, ОАК – общий анализ крови, АлАТ – аланинаминотранфераза, ТТГ – тиреотропный гормон, УЗИ – ультразвуковое исследование, КПВ – каудальная полая вена, КТ – компьютерная томография , МРТ – магнитно-резонансная томография, МАО – моноаминоксидаза.
Гиперадренокортицизмом называют устойчивое хроническое повышение уровня кортизола в крови. Термином «синдром Кушинга» часто пользуются, определяя данное заболевание, но под этим определением подразумевается совокупность клинических и химических нарушений, обусловленных хроническим воздействием избыточного уровня глюкокортикоидов. В то время, как определение «болезнь Кушинга» относится только к тем случаям синдрома Кушинга, в которых речь идет о гипофизарном гиперадренокортицизме, вызванном избыточной секрецией АКТГ гипофизом. Несмотря на то, что у собак наиболее часто встречается именно гипофизарный гиперадренокортицизм, для простоты описания используется термин «синдром Кушинга».
Физиология коры надпочечников и патофизиология заболевания
Кортизол синтезируется в корковом слое надпочечников, в котором синтезируются более тридцати видов гормонов, в разной степени имеющих клиническое значение. Гормоны принято разделять на три группы: минералокортикоиды (играющие важную роль в водном обмене), глюкокортикоиды, стимулирующие глюконеогенез,и половые гормоны. Схематично строение надпочечника изображено на рис.1. Кортизол вырабатывается в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников.
Рис.1:Схематическое изображение надпочечника
Процесс секреции кортизола надпочечниками регулируется в большей степени адренокортикотропным гормоном (АКТГ), вырабатываемым передней долей гипофиза, которая, в свою очередь, контролируется гипоталамическим кортикотропин- высвобождающим гормоном (КРГ). КРГ секретируется нейронами в передней доле паравентрикулярного ядра в гипоталамусе. Кортизол оказывает прямое отрицательное воздействие на гипофиз и гипоталамус, уменьшая секрецию АКТГ и КРГ. Эти механизмы обратной связи регулируют уровень кортизола в плазме, что отображено на рис 2.
Рис. 2 Схема регуляции секреции кортизола, АКТГ и КРГ
Причинами развития гиперадренокортицизма у собак могут быть:
1. Гипофизарные опухоли, секретирующие избыточное количество АКТГ и приводящие рано или поздно к гиперплазии надпочечников ( в 80-85% случаев у собак);
2. Аденома либо аденокарцинома коры надпочечников, автономно продуцирующая чрезмерное количество кортизола;
3. Ятрогенный гиперадренокортицизм, вызванный избыточным длительным применением глюкокортикоидов (системным и местным).
У человека описаны также гипофизарная гиперплазия, вызванная избыточной секрецией КРГ, а также различные не гипоталамические и не гипофизарные опухоли, которые в избытке могут секретировать АКТГ, но подобного рода нарушения не описаны у собак.
Гиперадренокортицизм является болезнью собак среднего и пожилого возраста. Гиперадренокортицизм надпочечникового происхождения встречается у более пожилых животных со средним возрастом 11-12 лет (диапазон от 7 до 16 лет). Гипофизарный гиперадренокортицизм может встречаться раньше, в среднем в 7-9 лет (диапазон встречаемости от 2 до 12 лет). Синдром Кушинга может развиваться у любой породы, но наиболее часто к нему предрасположены таксы, пудели, джек рассел-терьеры и стаффордширские терьеры. У собак крупных пород (весом больше 20 кг) чаще развиваются опухоли надпочечников. Считается, что у гипофизарного гиперадренокортицизма отсутствует половая предрасположенность, а гиперадренокортицизм надпочечникового происхождения в 60-65% случаев встречается у сук.
Клиническая картина будет характерна для избыточного содержания кортизола в организме. Наиболее часто в клинику обращаются владельцы собак, у которых животные страдают от симптомов полидипсии-полиурии, полифагии, увеличивающегося объема живота, снижения переносимости нагрузок, алопеции, истончения кожи, возможного появление комедонов, кальциноза кожи. Также могут наблюдаться затянувшийся анэструс у сук и атрофия семенников у кобелей. Следует отметить симптомы, которые редко встречаются при гиперадренокортицизме, и их наличие должно вызвать сомнения специалиста, осматривающего животное, в том, что у собаки есть гиперадренокортицизм. К таким симптомам относят зуд, плохой аппетит, боли, хромоту, рвоту и диарею. Клинические симптомы объяснимы, если вспомнить роль кортизола в организме и его влияние на органы и системы (Табл. 1)
Таблица 1 Влияние избытка кортизола на органы и системы организма и клинические проявления
влияние глюкокортикоидов на различные органы и системы организма
стимулирует синтез определенных ферментов, повышенное отложение гликогена
усиление катаболизма белков, угнетение транспорта аминокислот в клетки мышц и другие клетки (за исключением печени).
мышечная гипотрофия и слабость,
тонкая сухая кожа, долгое заживление ран, образование рубцов
нарушение действия АДГ на уровне собирательных почечных канальцев вследствие ↑ кортизола;
повышение скорости клубочковой фильтрации
Угнетение иммунной системы, особенно Т-клеток, стероидный лифоцитолиз
замедление заживления ран
отрицательная обратная связь с гипофизом подавляет секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе.
анэструс, атрофия семенников
Однако не всегда понятен патомеханизм развития тех или иных клинических признаков. Так, полифагию связывают с прямым действием кортикостероидов, но она характерна для собак, у людей она не наблюдается. Механизм развития кальциноза кожи, который наблюдается у собак при гиперадренокортицизме, до конца не исследован.
В некоторых случаях у животных могут развиваться неврологические признаки: депрессия, подавление обученного поведения, атаксия, анизокория, которые связывают с ростом опухоли гипофиза. Иногда у животных с синдромом Кушинга может развиваться миотония, характеризующаяся активными мышечными сокращениями. Они могут наблюдаться на всех четырех конечностях или только на задних.
Рис 3, 4, 5 Собака с обширным кальцинозом кожи вследствие гиперадренокортицизма
Рис 6. Истончение и сухость кожи вентральной брюшной стенки у собаки с гиперадренокортицизмом
Наиболее характерными изменениями в анализах крови являются стрессовая лейкограмма с лимфопенией. Избыток кортикостероидов может приводить к задержке дифференциации эозинофилов в костном мозге, как следствие – эозинопении;
— стероидный лимфоцитолиз приводит к лимфопении;
— стимулирующее воздействие кортизола на костный мозг может привести к повышению числа эритроцитов и тромбоцитов;
— нейтрофилия и моноцитоз являются следствием снижения краевого стояния лимфоцитов в капиллярах.
В биохимическом анализе крови наиболее значимым является повышение щелочной фосфатазы, которая может превышать границу нормы в 5-40 раз. Этот параметр видоспецифичен у собак, поскольку только у собак и эндогенный и экзогенный глюкокортикоиды вызывают выработку специфического печеночного изофермента щелочной фосфатазы. Однако повышение щелочной фосфатазы может встречаться не только при гиперадренокортицизме, но и при некоторых опухолевых процессах, сахарном диабете, противосудорожной терапии и болезнях печени и желчевыводящих путей.
Основные отклонения в биохимии и ОАК представлены в Таблице 2.
Лабораторные показатели при гиперадренокортицизме собак (Э. Торранс, К.Муни «Эндокринология мелких животных»)
Клинический анализ крови:
Лимфопения ( 9 /л)
Эозинопения ( 9 /л)
Повышение уровня щелочной фосфатазы
Повышение уровня глюкозы натощак
Снижение содержания мочевины в крови
Увеличение содержания холестерина в крови
Увеличение уровня желчных кислот
Понижение уровня гормонов щитовидной железы
Снижение ответа на стимуляцию ТТГ
Удельный вес мочи 600 нмоль/л у собак с характерными клиническими признаками. Уровень кортизола 10х10 -6 характерно для собак с гиперадренокортицизмом. Однако этот метод диагностики является скорее исключающим, чем подтверждающим: если у животного соотношение -6 \, то гиперадренокортицизм исключается. Если соотношение выше, то мы не можем поставить диагноз гиперадренокортицизм, поскольку проба отличается невысокой специфичностью. Соотношение может повышаться при заболеваниях, не связанных с надпочечниками. Поэтому в случае ее повышения рекомендовано проведение либо малой дексаметазоновой пробы, либо пробы с АКТГ.
Среди эндокринологических тестов используются также взятие проб с высокими дозами дексаметазона и определение эндогенного АКТГ. Однако необходимо помнить о том, что эти пробы не проводятся для диагностики и контроля лечения гиперадренокортицизма, их можно использовать лишь для дифференцировки гиперадренокортицизма гипофизарного и надпочечникового происхождения.
Поскольку заболевание прогрессирует медленно, а полифагию многие владельцы рассматривают как признак здоровья, часть из них спрашивает, нуждается ли его животное в действительности в пожизненном дорогостоящем лечении, которое может вызывать нежелательные побочные действия. Кроме того, снижение уровня в крови такого мощного противовоспалительного агента как кортизол может привести к обострению хронических инфекций: артриту, зуду вследствие пиодермии и др. Эти аспекты обязательно необходимо обсуждать с хозяевами собак до начала лечения. И, все-таки, лечение синдрома Кушинга позволяет продлить жизнь животного, существенно улучшив ее качество, поэтому ветеринарный врач должен рекомендовать лечение. Единственным редким исключением могут являться животные с тяжелой почечной недостаточностью. Выбор лечения определяется причиной, вызвавшей заболевание, опытом и возможностями врача. Однако необходимо также помнить о том, что лечение не назначается животному в сомнительных случаях, при отсутствии характерной клинической картины, только на основании лабораторных тестов.
Если рассматривать гиперадренокортицизм как паранеопластический синдром, возникший вследствие новообразования надпочечников или гипофиза, то логичным было бы удаление новообразования для решения проблемы.
Однако операции на гипофизе требуют сложной операционной техники, успешно их выполняют только в узкоспециализированных клиниках университета г. Утрехта, Нидерланды. Их результаты свидетельствуют о 86% успехе оперативного вмешательства с продолжительностью жизни более двух лет у 80% пациентов. Недостатками являются: отсутствие широкой возможности использования метода, высокая стоимость операции, возможные послеоперационные осложнения: транзиторный несахарный диабет, необходимость пожизненной заместительной терапии кортизоном и тироксином. Более эффективным и безопасным методом является медикаментозная терапия.
Хирургическое удаление надпочечников проводится в случае гиперадренокортицизма, вызванного новообразованием надпочечников. Техника операции менее сложная, чем удаление новообразования гипофиза, но требует высокой квалификации хирурга. Следует учитывать анестезиологические риски, связанные с повышенной вероятностью тромбоэмболии у собак с гиперадренокортицизмом, важностью интенсивного послеоперационного мониторинга. Смертность в первые две недели послеоперационного периода может составлять до 78%, поэтому основным методом выбора остается медикаментозная терапия. Рекомендованными препаратами являются митотан и трилостан.
Митотан -дихлордифенилдихлорэтан (ДДД) цитотоксический препарат, селективно разрушающий пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, структурно сходен с инсектицидом ДДТ. Жирорастворим, необходимо всегда давать животному с едой. Существуют две схемы приема митотана. При первой схеме целью является частичное разрушение коры надпочечников, при второй – полное с последующей пожизненной заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами.
Протокол первой схемы: Начальная дозировка – 25 мг/кг день во время еды за 2 приёма. Ежедневный прием до исчезновения симптомов полидипсии-полиурии, полифагии. В случае возникновения побочных действий: рвоты, диареи, вялости, апатии, атаксии немедленно прекратить прием препарата. Поддерживающая дозировка: 2мг/кг х2 раза в неделю. Первый тест с АКТГ – через 7 дней.
При второй схеме митотан используется в более высокой дозировке с пожизненной заместительной терапией. Побочные действия при лечении митотаном могут возникать в 30% случаев. При передозировке препарата возможно развитие гипоадренокортицизма.
Трилостан — обратимый конкурентный ингибитор 3β- гидроксистероиддегидрогеназы,
блокирующий синтез стероидов в надпочечниках. Дозировка, рекомендуемая производителем: 3-6 мг/кг 1 раз в день с едой. Дозировки, рекомендуемые Нельсоном, Фельдманом, Веннер: макс 2,5 мг один раз в день, или 1,0- 2,5 мг дважды в день. Дозировка подбирается индивидуально каждому пациенту. Контроль лечения: первая проба с АКТГ – через 7-14 дней лечения, тест проводится через 4-6 часов после дачи препарата. Целью является уровень кортизола 50-120 (250) нмоль/л. В случае необходимости дозу постепенно увеличивают, затем контрольные пробы с АКТГ проводят через 10, 30, 90 дней и каждые 4-6 мес. Возможные побочные действия: угнетение, снижение аппетита, электролитные нарушения, — обратимы. В случае их возникновения необходимо прекратить давать препарат, провести пробу с АКТГ, в случае снижения дозы кортизола ниже – 20 нмоль/л, проводится заместительная терапия кортикостероидами.
Сравнительный анализ продолжительности жизни собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом при приеме митотана и трилостана показал следующее.
Митотан — средняя продолжительность жизни — 708-720 дней.
Трилостан — средняя продолжительность жизни при приеме один раз в день — 662-900 дней; при приеме два раза в день: 662-930 дней. Большая продолжительность жизни у животных, принимающих трилостан дважды в день, может быть связана с тем, что период полувыведения трилостана составляет 10 часов, и однократного приема не хватает всем животным для компенсации синдрома Кушинга.
Из альтернативных методов лечения гиперадренокортицизма было описано лечение кетоконазолом, который, кроме противогрибкового действия, оказывает ингибирующее действие на синтез стероидов. Р.Фелдмен указывает на отсутствие эффекта на лечение кетоконазолом у 20-25% животных, связывая его с нарушением всасываемости препарата в кишечник. Препарат назначают в дозировке 5 мг/кг х2 раза в день в течение 7 дней. При отсутствии изменений аппетита и полидипсии дозировку увеличивают до 10 мг/кг. Через 2 недели проводится контроль лечения пробой с АКТГ, при неэффективности доза увеличивается (максимально до 20мг/кг дважды в день). Побочные эффекты включают: анорексию, рвоту, диарею, гепатопатию и развитие желтухи. Автор рекомендует его использовать только в том случае, если отсутствуют другие варианты и возможности лечения гиперадренокортицизма.
L-депренил (селегенила гидрохлорид) – ингибитор МАО типа Б, использующийся для лечения болезни Паркинсона. Предполагают, что он угнетает секрецию АКТГ путем повышения допанергического тонуса по связи гипоталамус-гипофиз. Рекомендуемая доза: 1мг/кг 1 раз в день. В случае отсутствия эффективности дозу рекомендуется увеличить до 2 мг/кг. Контроль мониторинга лечения не проводится, поскольку пробы с АКТГ не показывают достоверного снижения уровня кортизола. Bryette указывал на неэффективность лечения у 50% животных.
Рис.10, 11 Такса с гиперадренокортицизмом до начала лечения и через полгода после начала лечения трилостаном
Синдром Кушинга является самой частой эндокринной патологией у собак среднего и пожилого возраста. В 80-85% случаев, — это гипофизарный гиперадренокортицизм. Самыми характерными симптомами являются полидипсия-полиурия, полифагия, отвисание брюшной стенки и увеличение контуров живота, слабость, одышка, непереносимость нагрузок. Диагностика заболевания комплексная, включающая, кроме рутинного клинического осмотра, биохимии и ОАК, проведение провокационной пробы с АКТГ либо супрессивной пробы с низкими дозами дексаметазона. Определение базального уровня кортизола не является диагностически ценным, используется только как этап в проведении описанных выше тестов. Лечение заболевания продлевает жизнь больных животных, улучшая ее качество. При обсуждении с владельцем вариантов терапии обязательно необходимо проинформировать владельца о достоинствах и недостатках, возможных побочных эффектах всех методов и медикаментов. Более часто используется медикаментозная терапия. Самыми эффективными препаратами для лечения гиперадренокортицизма у собак являются митотан и трилостан. Их применение должно сопровождаться регулярным мониторингом во избежание развития нежелательных побочных действий и ятрогенного гипоадренокортицизма. Не рекомендуется использование альтернативных методов медикаментозной терапии (кетоконазола,селегенила и т.д).
1.Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек». — Москва «Софион».- 2020
2. Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных.Практическое руководство. – М.: Аквариум, 2020.
3. Astrid Wehner Vorlesung Hyperadrenokortizismus. -fuer Studenten MTK LMU.
4. Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. — BSAVA, 2020.
5. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – С-Пб.: Литера, 2020.
6. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. /Пер. с англ.- М.: ООО «Аквариум – Принт», 2020.
7. Dechra Veterinary Products, U.S. Website. Vetoryl package insert. Overland Park, Kan: Dechra Veterinary Products, 2020.
8. Ramsey IK. Trilostane in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2020;40:269-283.
9. Bruette DS, Ruehl WW, Entriken XL, Darling L Aand Griffin DW Treating caninepituitary-dependent hyperadrenocortocism with L- deprenil. Veterynary Medicine August 1997: 711-727
3. Ятрогенный гиперадренокортицизм, вызванный избыточным длительным применением глюкокортикоидов (системным и местным).
Гиперкортицизм У Собак
Гиперкортицизм обусловлен избытком глюкокортикоидов. Ятрогенный гиперкортицизм возникает либо в результате назначения слишком высоких их доз, либо при чрезмерной продолжительности курса лечения, и в настоящее время представляет собой наиболее распространенную форму этого заболевания. Естественная форма гиперкортицизма бывает представлена двумя видами совершенно самостоятельных расстройств:
1. Гиперкортицизм, обусловленный патологией гипофиза (ГПГ). Он возникает на фоне избыточной секреции гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ), что сопровождается двусторонней гиперплазией коры надпочечников, и составляет 80 % всех случаев спонтанно возникшего гиперкортицизма. Из них около 20 % связаны с развитием гормонально-активной опухоли гипофиза, а остальные, как полагают, — с нарушением механизмов отрицательной обратной связи и гипоталамической регуляции.
2. Гиперкортицизм, возникший на фоне развития гормонально-активной опухоли коры надпочечников. Такие опухоли обычно односторонние, они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Чаще поражается правый надпочечник. Поскольку секреторная активность этих желез автономна, то их образование опухоли часто сопровождается атрофией неопухолевой ткани коры надпочечников.
ГПГ встречается одинаково часто у представителей обоих полов, а опухоли коры надпочечников чаще отмечаются у самок. Повышенный риск связан с определенным возрастом животного, и к 7-9 году жизни частота заболеваемости выравнивается. К развитию гиперкортицизма предрасположены таксы, пудели, боксеры, бостонтерьеры и шелковистые терьеры, но различные формы болезни среди этих пород представлены неодинаково. Так, у пуделей чаще отмечается ГПГ, у такс — опухоли надпочечников, а боксеров -опухоли гипофиза. Заболевание обычно проявляется полидипсией, полиурией со снижением относительной плотности мочи до 1.005 -1.010, полифагией, изменением конформации тела, которая выражается в снижении мышечной массы и в появлении отвисшего живота, а также гепатомегалией, возникающей на фоне стероидной гепатопатии, апатией и алопецией.
Другие системные признаки, представленные слабостью, атрофией яичек у кобелей, вирилизацией и гипертрофией клитора у сук, отсутствием эструса и неврологической симптоматикой, обусловлены опухолью гипофиза или коры надпочечников и остеопорозом. Может отмечаться инфекция мочевыводящих путей и глаз. Примерно в 15 % случаев как сопутствующее заболевание выявляется сахарный диабет, который сопровождается повышенным содержанием инсулина в крови. Хотя, как правило, отмечается различная комбинация манифестирующих клинических признаков, у некоторых животных может отмечаться лишь какой-либо один из них. Быстрота прогрессирования заболевания также весьма различна.
Кожные изменения обычно представлены двусторонней симметричной алопецией области туловища, спины, грудной клетки и живота, однако область головы и конечностей при этом остаются непораженными. Иногда единственным признаком заболевания является очаговая алопеция. Оставшийся на теле волос становится тусклым, сухим, ломким и также очень непрочно фиксирован в коже. Сама кожа истончается, тонус ее снижается, из-за чего она напоминает дегидратированную, и нередко необратимо покрывается морщинами. На теле легко образуются синяки, отмечаются повышенная восприимчивость к вторичной бактериальной инфекции и плохое заживление ран.
Истончение кожи делает более видимыми расположенные под ней сосуды, что особенно заметно на брюшной стенке. На вентральной поверхности грудной клетки и живота, вокруг сосков молочных желез, нередко формируются комедоны, причем их бывает так много, что они придают коже сероватый оттенок. Нам встречались также упоминания о расширении кожных вен.
Примерно в 40 % случаев отмечается кальциноз кожи (дистрофическая минерализация), который чаще всего развивается на спине и в паховых и подмышечных областях. Он проявляется или в виде твердых, приподнимающихся над поверхностью кожи узелков желтого либо черно-голубоватого цвета, или — как тяжелая форма реакции на инородное тело, к которой часто присоединяются вторичная инфекция и зуд. Большинство кожных проявлений разрешаются при назначении соответствующей терапии.
В лабораторных показателях определяются пониженное содержание лимфоцитов и эозинофилов, гиперхолестеринемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы (главным образом за счет гормонально-зависимого изофермента, возможно, печеночного происхождения) и аланиновой трансаминазы, может также отмечаться гипергликемия.
У кошек в клинической симптоматике на первый план выходят полидипсия и полиурия, часто выявляется сопутствующий сахарный диабет. Кожные проявления схожи с теми, которые встречаются у собак: отмечаются пятнистая или симметричная алопеция и истончение кожи, на которой легко образуются морщины.
Сообщалось также о случаях гиперкортицизма у хомяков и хорьков. У обоих этих видов заболевание манифестировало двусторонней симметричной алопецией. У хомяков она сопровождалась атрофией и гиперпигментацией кожи.
Повышение концентрации андрогенов и прогестерона, обусловленное патологией коры надпочечников.
Высказывалось предположение, что эта патология лежит в основе возникновения симметричной алопеции туловища и каудальной поверхности бедер у померанских шпицев. У больных животных отмечалась такая же реакция на введение ксилазина, как и у здоровых собак этой породы, но в обеих этих группах она была более выраженной, чем в контрольной. Кроме того, как у больных, так и у здоровых померанских шпицев определяется повышение концентрации прогестерона, 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона после назначения АКТГ. Предполагается, что причиной этих эндокринных расстройств служит частичный дефицит 21-гидроксилазы.
Гиперкортицизм характеризуется:
§ Двусторонней симметричной алопецией и изменениями структуры волоса.
§ Истончением кожи и снижением ее тонуса.
§ Полиурией и полидипсией.
Дифференциальный диагноз включает:
§ Полидипсию и полиурию.
§ Несахарный диабет.
§ Почечную патологию.
§ Симметричную алопецию.
§ Алопецию, обусловленную другими эндокринными заболеваниями.
Диагноз можно установить на основании:
§ Анамнеза заболевания и клинической симптоматики.
§ Данных клинического и биохимического анализов крови.
§ Исследования функционального состояния надпочечников, а именно: реакции на введение АКТГ и выраженности подавляющего эффекта при дексаметазоновом тесте.
Гиперкортицизм характеризуется:
§ Двусторонней симметричной алопецией и изменениями структуры волоса.
§ Истончением кожи и снижением ее тонуса.
§ Полиурией и полидипсией.
Гиперкортицизм у собаки?
Добрый день! На мой взгляд животное слишком молодо для гиперадренокортицизма. хотя на 100% исключать данный диагноз нельзя. Выложите анализы крови, надеюсь биохимия так же сдана с электролитами? узи посмотрела.
Сделайте замеры выпиваемой жидкости за сутки.
Не делали ли в полость гематомы — стероиды?
Пока можно сдать утреннюю мочу на соотношение кортизол/креатинин.
Добрый день! На мой взгляд животное слишком молодо для гиперадренокортицизма. хотя на 100% исключать данный диагноз нельзя. Выложите анализы крови, надеюсь биохимия так же сдана с электролитами? узи посмотрела.
Биология и медицина
Гипофиз-зависимый гиперкортицизм у собак: механизм образования
Гиперадренокортицизм является распространенным заболеванием у собак и, вероятно, наиболее распространенной эндокринопатией у пациентов пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев (90%) причиной его является повышенная секреция из гипофиза адренокортикотропного гормона АКТГ-кортикотропина ( гипофиз-зависимый гиперадренокортицизм, или болезнь Кушинга ), который вызывает двустороннюю адренальную гиперплазию и повышенное образование кортизола . Гистологически наиболее часто встречаются аденома или участки гиперплазии с клетками, вырабатывающими АКТГ внутри гипофиза (дистальной или промежуточной его части).
В дистальной части гипофиза секреция АКТГ регулируется механизмом обратной положительной связи посредством кортикотропин-высвобождающего гормона (CRH) и механизмом обратной отрицательной связи через посредство глюкокортикоидов . Около 70% случаев гипофиз-зависимого гиперадренокортицизма возникает в результате нарушений внутри дистальной части.
Выделение АКТГ из промежуточной части гипофиза регулируется в основном путем тонизирующего подавления с помощью допамина , хотя CRH- содержащие волокна наблюдались у собак в промежуточной части гипофиза. Около 30% случаев гипофиз-зависимого гиперадренокортицизма происходит из промежуточной части.
В результате нарушения образования или секреции CRH или проблем, связанных с CRH-рецепторной функцией или сигнальной трансдукцией, может возникнуть повышенная стимуляция гипоталамуса . У собак существует малая вероятность того, что CRH служит причиной развития гипофиз-зависимого гиперадренокортицизма. В других случаях вызываемая гипоталамусом повышенная стимуляция выделения АКТГ возникает из-за отсутствия нормального подавления системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (НРА) . И, наконец, имеется явное указание на недостаток допамина в гипоталамусе , который играет важную роль в патогенезе гипофиззависимого гиперадренокортицизма у собак.
Хотя допамин у здоровых собак подавляет АКТГ-секрецию в основном из промежуточной части гипофиза, он также влияет на выделение АКТГ из дистальной части. У собак, которых лечили допамин-антагонистом — домперидоном , было повышенное выделение CRH- опосредованного АКТГ , и эта реакция лишь частично блокировалась, если собакам предварительно давали дексаметазон . В нескольких сообщениях отмечалось, что назначение допамин-антагонистов ( домперидона , галоперидола , метоклопрамида ) в острых и хронических случаях усиливает выделение про-опиомеланокортинных пептидов из дистальной части гипофиза у собак, крыс и людей. Производными про-опиомеланокортина являются многие пептидные гормоны , в том числе и АКТГ. Под влиянием допаминергической блокады (или дефицита допамина) увеличение секреции АКТГ из дистальной части может быть связано с нарастанием числа ранее не выделенных кортикотропов или повышенной реакцией на CRH. Важно отметить, что концентрация допамина значительно уменьшается до среднего значения у собак с гипофиз-зависимым гиперадренокортицизмом по сравнению с собаками из контрольной группы и собаками, которых лечили дексаметазоном.
Нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МРТР) вызывает признаки и симптомы болезни Паркинсона у нескольких видов живых существ, в том числе у людей и собак. Путем окисления с помощью моноаминоксидазы В (MAO-B) МРТР превращается в активный метаболит метил-фенил-пиридин (МРР+) . МРР+ впоследствии вызывает разрушение нигростриатальных допаминергических нейронов , вызывая признаки, аналогичные тем, которые возникают при самопроизвольной болезни Паркинсона. Было установлено, что концентрации АКТГ и кортизола в плазме крови увеличиваются соответственно на 40% и 60% у собак, которых лечили только внутривенными инъекциями МРТР, что говорит о том, что отсутствие допаминергических нейронов может привести к активации оси гипоталамус- гипофиз-надпочечники.
Гиперадренокортицизм является распространенным заболеванием у собак и, вероятно, наиболее распространенной эндокринопатией у пациентов пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев (90%) причиной его является повышенная секреция из гипофиза адренокортикотропного гормона АКТГ-кортикотропина ( гипофиз-зависимый гиперадренокортицизм, или болезнь Кушинга ), который вызывает двустороннюю адренальную гиперплазию и повышенное образование кортизола . Гистологически наиболее часто встречаются аденома или участки гиперплазии с клетками, вырабатывающими АКТГ внутри гипофиза (дистальной или промежуточной его части).
Гиперкортицизм У Собак
Синдром Кушинга (гиперкортицизм) –гиперфункция коры надпочечников – заболевание обусловленное нарушением функции гипофиз – надпочечниковой системы с преобладанием гиперкортицизма. Заболевание встречается у собак, кошек, возможно и у других животных. Чаще болеют малые пудели, таксы и боксёры старших возрастов.
Этиология. По этиологии различают первичный или автономный синдром Кушинга и вторичный или центральный синдром Кушинга.
Первичный автономный синдром Кушинга или первичная гиперфункция коры надпочечников может быть обусловлена врождённой гиперплазией коры надпочечников. Врождённая гиперплазия коры надпочечников относится к аутосомно-рецессивному типу наследования. Врождённая гиперплазия коры надпочечников является следствием нарушения активности ферментов, осуществляющих биосинтез стероидов в ней. В медицине эта патология рассматривается как самостоятельный синдром и характеризуется в основном нарушением синтеза андрогенов, прогестерона и 17 – гидроксипрогестерона. Благодаря повышенной секреции АКТГ содержание кортизола остаётся почти на нормальном уровне. При гормонально активной аденоме коры надпочечников – глюкостерона происходит усиленный синтез кортизола и других глюкокортикоидов.
Опухоли, разрушающие верхний слой – клубочковую зону, могут привести к резкому снижению уровня минералокортикоидов, и как следствие этого к гиперкалиемии.
Вторичный или центральный синдром Кушинга обусловлен повышенным выделением кортиколиберин-релизинг гормона гипоталамуса, который стимулирует АКТГ гипофиза. Стимулирование синтеза АКТГ возникает и при микроаденоме гипофиза. Независимо от причины в итоге развивается гиперплазия коры надпочечников. Считают, что центральный синдром Кушинга составляет 85-90% всех случаев гиперкортицизма (Петер Ф. Сутир)[110]
Патогенез . При всех формах болезни центральным звеном патогенеза является избыточный синтез кортизола и гидрокортизола. При первичной форме синдрома Кушинга гиперкортицизм связан в основном с гиперфункцией коры надпочечников, обусловленной аденомой, раком или гиперплазией коры надпочечников. Гиперкотицизм при вторичной, центральной форме синдрова Кушинга обусловлен усиленной секрецией кортиколиберин-релизин гормона в гипоталамусе, который ведёт к повышенной выработке кортикотропина (АКТГ) в гипофизе. Кортикотропин (АКТГ) в свою очередь вызывает гиперплазию коры надпочечникови избыточную продукцию кортизола. Возможны микроаденомы в задней и промежуточной части гипофиза, с гиперсекрецией АКТГ, его воздействием на кожу надпочечников с ответной гиперсекрецией кортизола. Кортизол сам влияет на образование АКТГ и кортиколиберина по принципу обратной связи.
Гиперсекреция кортизола сопровождается увеличением секреции инсулина, стимуляцией гликогенеза гиперкортицизма, с избыточным образованием жировой ткани. Нарушение жирового обмена считается одним из основных патогенетических звеньев гиперкортицизма и, в частности глюкостеромы. Наступает нарушения белкового обмена, питания кожи, её поражение.
При синдроме Кушинга развиваются глубокие дистрофические процессы в костной ткани, заканчивающиеся остеопорозом. Глюкокортикоиды тормозят процессы гидроксилирования кальцеферона, превращение его в активные формы витамина Д, что приводит к снижению усвоения кальция из кормов. В тоже время происходит усиление выделения кальция с мочой, уменьшение содержания органического вещества костной ткани (колагена, мукополисахаридов), снижение активности щелочной фосфатазы, плохого насыщения костяка кальцием и другими минеральными элементами. Развивается остеомаляция и остеопороз. Нарушение выделения кальция почками может привести к нефрокальцинозу, образованию камней в почках и появлению пиелонефрита. Глюкокортикоиды способствуют задержке натрия в организме и ускорению выведения калия, развитию гипокалиемии и слабости мышц.
Симптомы. В симптоматике болезни ведущее место занимают ожирение или перераспределение жира, кожные поражения и мышечная
Слабость. В большинстве случаев заболевание проявляется в избыточном отложении жировой ткани в определённых участках тела – в подкожном слое живота, плечевого пояса, кресцово-поясничной области, бёдер. Кожа сухая, истончена и легко ранима, гиперпигментирована на ощупь холодная, в углах губ и других участках наблюдается пиодермия (гнойничковое поражение), в местах выступов костей – пролежни. Волосяной покров редкий с участками алопеции. Тонус мышц ослаблен (миопатия). У больных животных проявляются признаки остеопороза (искривление конечностей, позвоночника, перелом ребер, трубчатых костей и др.). общее состояние депрессивное, животные безучастны к окружающему. При рентгенографии обнаруживают остеопороз ребер, трубчатых костей.
Диагностика. Избирательные места отложения жира. Характерные изменения кожного и волосяного покрова (истончение, сухость, гиперпигментация, похолодание, алопеция и др.). слабость мышц (миопатия). Признаки остеодистрофии с преобладанием симптомов остеопороза, наличие переломов костей.
В крови устанавливают лимфоцитопению, эозинопению, относительную нейтрофилию, повышение щелочной фосфотазы, аланинаминотрансфераы, глюкозы и холестерола. При опухолях коры надпочечников отмечается гипернатриемия (более 340-360 мг/100мл или >148 – 159 ммоль/л) и гипокалиемия (ниже 16мг/100мл или Лечение . При первичном синдроме Кушинга, вызванном аденомой, раком или гиперплазией коры надпочечников проводят оперативное удаление опухоли коры надпочечников и назначают прежде всего препараты, угнетающие синтез кортизола и АКТГ. Для этой цели прежде всего применяют митатан (хлодитан).
Хлодитан (Митатан) – ингибитор функции коры надпочечников. Подавляет секрецию кортикостероидов, блокирует стероидное действие АКТГ и может вызвать диструктивное изменение нормальной и опухолевой ткани надпочечников. Митатан применяют в отдельности или в сочетании с глюкокортикоидами. Дозировки и схемы лечения митатаном подбирают индивидуально. Традиционной схемой лечения собак считают, следующую.
В течение 7-14 дней под тщательным контролем общего состояния и потребления воды два раза в сутки с кормом даётся гидрокортизон, по 0,1мл/кг и митатан по 25мг/кг. Затем на 3 дня делается перерыв. Если потребление воды по прежнему превышает 50мл/кг, то митатан и гидрокортизон даётся ещё 2 дня. Затем решается вопрос о дальнейшем использовании метатана. Чаще переходят на длительное лечение, т. е. В течение всей жизни животного каждые 7-14 дней ему даётся митатан из расчета 50мг/кг в два приёма. Каждые 6 мес. делают гемограммы, определяют активность щелочной фосфотазы. Если признаки синдрома Кушинга не исчезли, то интервал между приёмами метатана сокращается. Если и этот случай лечения не даёт результатов, то мататан даётся 2 дня подряд. Так продолжается до получения нужного эффекта. При длительном лечении мататаном могут развиться признаки недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона). Могут быть и смертельные случаи об этом должен знать врач ветеринарной медицины[127]. Имеются рекомендации о применении ципрогептадина, кетоконазола и других средств.
Ципрогептадин гидрохлорид (перитол, Адекин, ципродин и др.) обладает противогистаминным (блокада Н1 – рецепторов), противосеротаниновым (блокада S1 – рецепторов) и антихолинергическим (блокада М – холинорецепторов) действием. Он ингибирует биосинтез саматотропина и АКТГ, усиливает секрецию панкреатической железы. Его применяют при многих аллергических реакциях, синдроме Кушинга, панкреатите.
Выпускают в форме таблеток по 0,4мг (поставляется из Венгрии). Назначают внутрь лошадям, КРС – 0.04-0.06мг/кг; овцам, козам, свиньям – 0.07-0.08мг/кг; собакам – 0.09-0.1мг/кг 3 раза в сутки. Курс лечения 2-4 недели.
Кетоконазол (оранозол, низорал, фунгорал) – противогрибковый препарат. Выпускают в таблетках по 200мг. Поставляет фирма «КРКА», Словения. Показан при синдроме Кушинга у собак в связи с тем, что заболевание сопровождается поражением кожи возможно грибкового происхождения. Назначают внутрь в дозе собакам 10мг/кг в течение первой недели, 20мг/кг в течение второй недели, 30мг/кг в течение третьей недели дважды в сутки.
Нормализации обмена веществ в кости добиваются в определённой степени путём улучшения всасывания кальция из кишечника, фиксации его костной матрицей, восстановления органического компонента костной ткани. Повышение всасывания кальция достигается назначением производных витамина Д3 , в частности оксидевита или препарата альфа – Д3 – Тева, либо жиро — или водорастворимых препаратов витамина Д. Оксидевит собакам можно назначать внутрь в ориентировочной суточной дозе 1-1.5нг/кг, жиро — и водорастворимые препараты витамина Д внутрь в дозе 500МЕ/кг массы тела.
При синдроме Кушинга развиваются глубокие дистрофические процессы в костной ткани, заканчивающиеся остеопорозом. Глюкокортикоиды тормозят процессы гидроксилирования кальцеферона, превращение его в активные формы витамина Д, что приводит к снижению усвоения кальция из кормов. В тоже время происходит усиление выделения кальция с мочой, уменьшение содержания органического вещества костной ткани (колагена, мукополисахаридов), снижение активности щелочной фосфатазы, плохого насыщения костяка кальцием и другими минеральными элементами. Развивается остеомаляция и остеопороз. Нарушение выделения кальция почками может привести к нефрокальцинозу, образованию камней в почках и появлению пиелонефрита. Глюкокортикоиды способствуют задержке натрия в организме и ускорению выведения калия, развитию гипокалиемии и слабости мышц.