Содержание

Гастрэктазия / заворот кишок (Gastric Dilatation Volvulus, GDV) у собак.

Гастроэктазия (расширение желудка) / заворот кишок является смертельным заболеванием при условии, если немедленно не будут приняты активные поддерживающие организм меры. Хотя хирургическая операция по прежнему остается незаменимой мерой, пред- и послеоперационное интенсивное наблюдение и уход, особенно контроль при шоке и реперфузии, имеют огромное значение для успешного лечения этого заболевания. В данной статье мы не рассматриваем случаи хронического перекрута.

Введение

Эпидемиология

Этиология заболевания

Почему происходит расширение желудка?

Скопление газов. Состав внутрижелудочных газов в случаях GDV примерно совпадает с химическим составом воздуха, хотя доля двуокиси углерода в них выше. Следовательно, аэрофагия (заглатывание избыточного количества воздуха), наряду с небольшим количеством газа, образующегося в процессе бактериального брожения, могла бы быть основным источником этих газов. В норме любое повышение внутрижелудочного давления вследствие скопления газов вызывает у животных отрыжку. Очевидно, при GDV этого не происходит. Поэтому основополагающим вопросом является, почему же эти животные не могут в ответ на повышение внутрижелудочного деления проявить нормальную физиологическую реакцию, такую как отрыжка, рвота или поступление газов в тонкий кишечник.

Факторы, которые влияют на отрыжку и рвоту.

Нарушение механизма иннервации блуждающим нервом . Было показано, что нарушение иннервации блуждающим нервом пищевода в брюшной полости предотвращает рвоту или отрыжку, но, на данный момент, наличие у собак, страдающих спонтанным GDV, такого рода поражений блуждающего нерва не обнаружено.

Положение тела. Отрыжка у собак в стоячем положении происходит в пять раз чаще, чем у собак, которые лежат на левом боку. Таким образом, определенные положения тела благоприятствуют повышению давления в желудке, хотя пока не удалось установить прямой связи со встречаемостью GDV.

Нарушение механизма опорожнения желудка . Известно, что некоторые заболевания, поражающие привратник желудка, могут замедлять процесс освобождения желудка от пищи, но этого самого по себе недостаточно для того, чтобы вызвать такое заболевание как GDV. Кроме того, у пациентов, страдающих GDV, поражения привратника желудка, или пилоруса, встречаются чрезвычайно редко. Таким образом, это предполагает отсутствие показаний к профилактической хирургии для форсирования процесса освобождения желудка от пищи. Гипергастринемия в настоящее время не рассматривается как определяющий фактор.

Почему желудок поворачивается?

Результаты недавних исследований позволяют предположить, что именно начальная стадия гастроэктазии вызывает смещение пилоруса и тела желудка, что и порождает состояние «позиционной нестабильности», приводящее к перекруту.

В определенных случаях использование желудочной трубки может способствовать восстановлению нормальной анатомии желудка путем облегчения процесса постепенного снижения давления, или декомпрессии. В подобных случаях рентгенографические снимки в положении на правом боку, полученные до введения желудочной трубки, могут показать наличие заворота кишок, который не выявляется в ходе последующей диагностической хирургической операции.

Последствия GDV

Респираторная функция

Сердечно-сосудистая система

Происходит экскреция эндотоксинов и фактора супрессии миокарда (MDF), полипептида, который выделяется в процессе ферментативной активации, происходящей при ишемии поджелудочной железы. MDF оказывает положительное миотропное действие, вызывает висцеральную вазоконструкцию (сужение кровеносных сосудов внутренних органов) и депрессию ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Действие компенсаторных механизмов, которые функционируют под контролем симпатической нервной системы, направлено на осуществление попытки поддержания сердечной деятельности и приводит к повышению потребности миокарда в кислороде.

Повышенная потребность в кислороде, пониженная перфузия и нарушение кислотно-щелочного баланса наравне с патологией клеточной реперфузии, позволяют объяснить происхождение серьезной сердечной аритмии очевидные признаки которой могут иметь место в течении 72 часов после хирургической операции.

В большинстве случаев данные проблемы связаны с заболеванием желудочка, в частности с желудочковой пароксизмальной тахикардией. Если имеются симптомы суправентрикулярной аритмии, особенно фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), следует заподозрить наличие предшествующего заболевания сердца (такого как обширная кардиомиопатия), которое, как и в случае GDV не встречается у собак крупных пород.

Нарушение механизма свертывания плазмы крови

Рассеянное внутрисосудистое свертывание, или генерализованный тромбогеморрагический синдром, (DIC) — это нарушение механизма остановки кровотечения (гемостаза), при котором происходит одновременная активация коагуляционных и фибринолитических систем с увеличением затрат факторов свертывания и тромбоцитов. DIC может возникать спонтанно или как осложнение большого числа заболеваний, включая и GDV. Внешние проявления DIC обусловлены высвобождением тканевого тромбопластина (тромбокиназы) из участков ишемических патологических изменений органов брюшной полости.

Отдаленные последствия гипоксии: проблемы, связанные клеточной реперфузией

Транзиторная ишемия, сопровождающаяся реперфузией с насыщенной кислородом кровью, вызывает «парадоксальные» нарушения, которые известны как патологические изменения клеточной реперфузии. Такого рода заболевания обусловлены неблагоприятным воздействием супероксидных ионов и свободных радикалов кислорода (FOR). Свободные радикалы кислорода (FOR) разрушают клетки путем пероксидирования мембран, в результате чего происходит высвобождение воспалительных медиаторов. GDV является хорошей моделью ишемии и реперфузионного поражения. Патология механизма реперфузии по крайней мере отчасти обусловливает природу последнего вида поражений, затрагивающих сердце (аритмии), желудок, различные отделы кишечника и поджелудочную железу.

Органы брюшной полости

Спленомегалия (мегалоспления или стойкое увеличение селезенки) следует за компрессией задней полой вены при GDV, а в воротной вене происходит скопление крови в висцеральном капиллярном русле. Время от времени могут наблюдаться разрывы сосудов или тромбоз селезеночных вен, что приводит к гемоперитонеуму. Реже селезенка также может подвергаться вращению вокруг своей ножки (что приводит к GDV и перекруту селезенки, которые являются показаниями к спленэктомии) или разрыву вентрального отдела большого сальника.

Недостаточная перфузия печени приводит к уменьшению просветов грам-отрицательных эндотоксинов, что в последствии снижает характеристики сердечной деятельности и повышает периферическое депонирование крови. Пониженная перфузия и застой крови в капиллярах в дальнейшем ставит под угрозу функцию печени, почек, селезенки и других внутренних органов.

Лечение GDV

Предоперационное лечение, часто неотложная помощь, декомпрессия и стабилизация.

Хирургическая коррекция заворота кишок и предотвращение рецидива.

Расправление (репозиция) заворота кишок. Хирург становится справа от пациента и своей правой рукой в левом боку прощупывает пилорус и 12-перстную кишку. Он возвращает их в позицию лапаротомического разреза, двигая в вентральном и сагиттальном направлении. В большинстве случаев в процессе проведения этой репозиционной операции селезенка сама следует за желудком. В тех случаях, когда гастроэктазия по-прежнему значительна в области отверстия брюшной полости, расправление невозможно. В таких случаях необходимо орально вводить желудочную трубку и проводить желудочную пункцию. Во избежание рефлюкс-эзофагита (воспаления пищевода) в заключение хирургической операции проводится промывание пищевода сильной струей.

Если оказывается, что участки желудочной стенки поставлены под серьезную угрозу (Рисунки 2a b), может потребоваться частичная резекция желудка. Слизистая оболочка желудка характеризуется очень высокими метаболическими потребностями и обычно для удовлетворения ее метаболических нужд требуется 80% всей желудочной перфузии. Поставленное под угрозу кровоснабжение и локальная ишемия имеют для слизистой оболочки тяжелейшие последствия. Оценку жизнеспособности елудка необходимо отложить на несколько минут после коррекции заворота кишок, поскольку может происходить спонтанная регрессия многих поражений, связанных с ишемией и гиперемией (Рисунок За). Оценку жизнеспособности желудка лучше всего проводить невооруженным глазом, поскольку интраоперационное внутривенное введение флюоресцинового красителя позволяет получить лишь слабую картину наличия перфузии слизистой оболочки желудка. Широкораспространенное, прощупываемое истоньшение стенки желудка также является признаком необратимых некротических поражений слизистой оболочки, которые требуют проведения гастроэктомии (Рисунки 3b,c,d).

Оценка жизнеспособности слизистой оболочки желудка. Визуальная оценка цвета и толщины стенки, степени тромбообразования и повреждения сосудов позволит прийти к решению относительно применения резекции желудка.

Изменение цвета на розовый, красный, темно-красный или черный на участке менее 2 см в диаметре позволяет предположить наличие обратимого венозного нарушения и не является основанием для проведения резекции желудка. Серая или зеленая окраска серозной оболочки является признаком локальной необратимой ишемии с проблемами, связанными с артериальными или венозными сосудами, и в этих случаях показана частичная резекция желудка.

Гастроэктомия необходима приблизительно в 10% случаев GDV. Заболеваемость и летальность исхода болезни высоки, поскольку необходимость частичной резекции желудка является показателем серьезности ишемии у пациента.

Использование непрерывных швов снижает заболеваемость, связанную с наложением швов на безжизненный орган.

После обычного тщательного выполнения автором разрезов при резекции желудка с помощью Лемберта следует наложение шва Кушинга. Гастропексия играет очень важную роль, поскольку частота рецидивов у животных, которых лечили без гастропексии, составляет примерно 70-80%. Следует обратить внимание на то, что хотя гастропексия предотвращает заворот кишок, она не может предотвратить будущую гастроэктазию. Существует ряд методик, которые можно использовать для фиксирования желудка и предотвращения заворота кишок, включая антральный пексис на правом боку, который чаще всего практикуется; простая гастропексия; гастропексия мышца-мышца; гастростомическая трубка и околореберную гастропексию.

Методика гастропексии мышца-мышца. Производится разрез серозной оболочки и желудочной мышцы на уровне полости пилоруса, на середине между большой и малой кривизнами (Рисунок 4а на следующей странице). Слизистая не должна быть надрезана. Выполняется косой разрез правой стенки желудка, параллельный разрезу желудка; разрез начинается на париетальной брюшине и проникает внутрь фасции и внутренней косой мышцы живота. Он располагается в соответствии с нормальным положением пилорус (Рисунок 4b). Полость пилоруса пришивается к мышце с использованием простого шва «край к краю», который выполняется при помощи синтетического шовного абсорбируемого материала, такого как полигликоевая кислота (Рисунок 4c). В зависимости от анатомического положения желудка и диафрагмы шов может поддерживаться одиннадцатым и двенадцатым ребрами. Перед закрытием брюшной полости большое значение имеет тщательное обследование других органов. В то время как простая спленомегалия не является показанием к спленэктомии (удалению селезенки), частичная или общая спленэктомия показана в случаях необратимых ишемических поражений данного органа, которые могут последовать за перекрутом селезенки вокруг ее ножки (Рисунки 5а, 6). Следует провести визуальный анализ по всей длине отделов кишечника, поджелудочной железы и мочевого пузыря на наличие признаков повреждения.

Послеоперационное наблюдение (Рисунок 6)

Протокол госпитализации для случаев заболевания GDV (Таблица 1)

Gilles Dupre, Jean-Philippe Corlouer, Клиника Фрегис, Париж.